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全球结核病流行与控制的重大变化 1. 我国病房感染情况 20世纪60年代，该疾病被宣布“作为公共卫生问题，2000年消失”。此后,由于各国对结核病控制工作的忽视、人口流动的增加、耐药结核病的增多以及结核病与艾滋病合并感染等原因,结核病在全球死灰复燃,严重危害了人类的健康,不仅成为严重的公共卫生问题,也是影响各国发展的重大的社会和经济问题。1993年世界卫生组织(WHO)宣布“结核病全球紧急状态”,全球每年约有200万人死于结核病,2020年死亡总数估计将达到3 500万[2~3]。我国是世界上22个结核病高负担国家之一,结核病患者数量居世界第二位(第一位为印度)。我国结核病控制工作进展如何将直接影响到全球结核病控制战略的实施和结果,受到国际社会的广泛关注。调查结果显示,我国的肺结核耐药情况十分突出,耐药率高达46%,WHO公布的世界38个国家和地区的结核病耐药性检测资料中,我国在特别引起警示的国家和地区中名列第一。据WHO2000年度公布的资料,该年度全世界因结核病致死人数达220万,占世界总死亡人数的4%。全世界有20亿人感染过结核分枝杆菌(简称结核杆菌),每年大约有800万新结核病患者产生,一个具有传染性的结核病患者每年可导致10~15人感染结核杆菌;随着人口老龄化、耐药结核杆菌感染、艾滋病病毒(HIV)流行、人口流动和贫穷等的日益加剧,结核病对全人类的生命健康构成了十分严峻的威胁。 2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查显示,全国活动性肺结核患病率为367/10万,菌阳患病率为160/10万,涂阳患病率为122/10万。估算全国活动性肺结核患者约500万人,结核病传染源约200万人,涂阳肺结核患者约150万人[5~6]。据专家估计,我国HIV阳性人数约为85万。HIV感染者/艾滋病患者呈急剧上升趋势,由于我国已受结核杆菌感染的人数为5.5亿,HIV和结核杆菌双重感染必将对我国结核病流行带来不可忽视的影响。据新近WHO西太平洋地区2004年报告,中国是该地区7个结核病高负担国家之一。 2. 结核杆菌在需治疗儿童年性发育中的作用 通常首次感染结核杆菌发生的结核病,称为原发性结核病(primary tuberculosis)。由于结核杆菌感染常发生于下呼吸道,所以通常先波及到肺,初感染的实体是双极浸润,或称哑铃型,由肺门淋巴、淋巴管及原发灶组成原发综合征。以往已受过结核菌感染的人发生的结核病称为续发性结核病(secondary tuberculosis)或原发后结核病(post_primary tuberculosis)。续发性结核可以是原来已感染的内源性复燃(endogeneous reactivation),也可能是受到新传染源外源性再感染(exogeneous reinfection)所致[9~12]。为区分原发性肺结核和续发性肺结核,从流行病学研究角度,确切区分原发与续发肺结核是必要的。Holm在1969年提出以下定义:初次感染后5年内发生的任何肺结核列为原发性肺结核;初次感染后5年以上所发生的任何肺结核列为续发性肺结核。关于续发性肺结核的发生有两种论点:以Stead为代表的欧美学者,主张再感染发病论,以Canetti为代表的北欧和日本学者,则主张初感染发病论,即在续发性肺结核发生上提倡内源性复燃学说。两种论点明显对立,纷争几十年。近年欧美学者从流行病学研究证明成人初感染不断增加,而北欧和日本学者则承认初感染发病的延迟,所以目前认为续发性肺结核的发生是以内源性复燃为主,但不否认外源性再感染的存在。在特定条件下(如爆发流行时)外源性再感染还可能相当重要。所以内源性复燃为主的学说,已成为当今世界各国制订防治对策,采取防治措施的理论依据。Schaaf等应用限定性片段长度多态性分析技术(RFLP)来确定从传染源到儿童的传播。研究认为,在具有传染性成人肺结核病例的家庭中,儿童患有结核病并不意味着必然是成人对儿童的传播。儿童可能是在社区也可能是在家庭中受到感染。此结果对在高发病率地区的接触者追踪及治疗策略有意义。从20世纪70年代起,通过以家族研究为基础的连锁分析(linkage analysis)和以病例_对照研究为基础的相关分析(association analysis),取得了令人信服的证据,即个体对结核病易感性的差异部分是由宿主基因决定的。 结核病的主要病原体是抗酸性棒状结核杆菌,其菌体表面覆盖一层由长链脂肪酸、糖脂和其他成分组成的腊质样细胞壁,在结核杆菌基因组DNA中,有大约250个基因是用于编码脂肪酸代谢的酶类,因此,在结核杆菌胞壁中含有许多特殊脂类物质,这种特殊的胞壁赋予结核杆菌能在宿主吞噬细胞内生存的能力,也为特异性T淋巴细胞提供了独特的糖脂抗原。结核杆菌复制周期可达20 h之多,生长十分缓慢,导致了结核感染