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心脏移植中心脏保存的现状和原则 作为终末期心脏病疾病的治疗方法，心脏移植得到了广泛的认可，高质量的心脏保存是提高移动手术成功率和长期生存率的重要因素。目前临床上普遍采用的单纯低温浸泡保存法安全保存离体心脏的时限一般为4～6 h, 超过这一时限, 心脏将产生不可逆损伤, 从而对手术效果和远期预后产生影响。心脏保存技术不完善是制约心脏移植开展的主要障碍之一。随着科学技术的不断发展, 各种经过改良的保存技术已应用于离体心脏保存的研究中, 希望能延长保存时间, 提高保存质量。本文对离体心脏保存方法及其机制予以综述。 1 离体心脏的保存 目前, 心脏移植仍是终末期心脏疾病的惟一可行的治疗方法。从国内外心脏移植的现状来看, 供心来源极其有限, 严重制约了心脏移植的进展。其中供心保存时间相对过短是一个主要因素。供体的血型鉴定与组织配型、受者的选择、供心的运输、移植术的实施等, 都要求心脏在移植前能保存活力一段时间, 安全有效的心脏保存是移植成功的先决条件。在过去的50年中, 尽管许多研究集中在如何提高心脏保存效果, 从而延长心脏的安全保存时间上, 但是, 离体心脏的临床保存时间仍然限制在6 h以内, 而有的器官如肾的临床保存时间可达到30 h。 心脏作为人体的单一器官, 其基本功能是一个“血泵”, 在移植后要立即承担全部循环功能, 而不是像肝移植和肾移植那样, 在移植后可以有一段适应、调理的时间。因此, 在心脏移植过程中, 离体心脏保存是极为重要的, 也是心脏移植成败的关键之一。针对心脏在生理和功能的特殊性, 心脏保存的基本原则是:①供心快速地停搏并均匀地降温, 从而减少能量的消耗;②停搏液含有相应的离子成分, 并具有缓冲性和适当的渗透压, 能够防止细胞酸中毒和水肿;③提供能量底物, 维持细胞的代谢需要;④添加自由基清除剂, 减轻缺血/再灌注损伤。 2 灌洗、灌行保存方式的选择 在心脏保存中, 即便是应用同一种保存液, 由于具体保存方法的不同, 保存效果也会有很大的差异。根据保存方式的不同可分为单次灌洗保存、持续灌注保存和间断灌注保存;根据保存温度的不同, 又分为低温保存、常温保存等。其目的都是为了最大限度地减少心肌损伤, 保护心脏的功能。目前主要的心脏保存方法有主要以下几种。 2.1 对心脏的保护作用 低温浸泡保存法是最早应用和最简单的心脏保存方法。在原位或离体状态下, 将冷灌注液以一定的压力灌注入冠脉系统内, 使供心迅速停搏, 温度迅速而均匀地降至4℃左右, 然后浸泡于4℃左右的保存液中。低温保存的优点在于:降低细胞代谢率、减少能量消耗。低温浸泡保存法是一种安全、简单、经济的方法, 在实验和临床研究中仍被广泛采用。但是, 也存在一定的缺陷:①不能给心肌提供充分的代谢底物和氧;②不能及时清除组织内的代谢酸性产物及氧自由基;③细胞内外离子紊乱;④细胞水肿的产生;⑤出现钙超载和自由基损伤。因此, 对于心脏保存而言, 低温浸泡保存技术的安全时限临床上以多于6 h为界。Hoenicke等对钾离子通道开放剂吡那地尔 (pinacidil) 的研究中发现, 加入pinacidil能减少心肌细胞内钙离子的蓄积, 防止细胞水肿, 促进无氧糖酵解的进行, 同时, 能够增强心脏在复灌后的收缩功能和左室舒张顺应性, 增加冠脉流量。Jovanovic等发现, pinacidil的加入能显著减少心肌组织缺血/再灌注损伤, 能抑制长时间心脏保存所引起的钙内流。郭炜等在研究线粒体ATP敏感性钾通道开放剂二氮嗪在离体大鼠长时程低温保存中的作用时发现, 在心脏停搏液中添加二氮嗪, 可明显改善低温保存10 h后大鼠心脏的收缩和舒张功能、减轻心肌损伤引起的细胞内酶的漏出、并保持心肌细胞线粒体超微结构的相对完整。陈建明等在停搏液中加入二氮嗪和1, 6-二磷酸果糖, 发现能有效减轻冷保存大鼠心脏缺血/再灌注损伤。 2.2 长期灌注与微流量持续灌注 在离体心脏保存技术的研究中, 与低温浸泡保存相比, 持续灌注保存有其自身的优点:①低温持续灌注避免不均匀降温所造成的心肌损伤;②持续灌注冲洗掉心肌的代谢产物, 减轻酸中毒, 减少氧自由基;③持续灌注为心肌提供氧和能量底物, 维持Na+-K+-ATP酶活性, 减轻细胞水肿。Rosenbaum等应用Celsior液以10 mL/ (100 g·min) 流速进行犬心低温灌注保存, 发现持续灌注保存能够明显地减轻心肌组织的乳酸堆积, 减轻在保存和再灌注期间心肌组织的损伤。 目前, 单纯低温灌注技术是最常用的心脏保存方法, 但是也有自身的缺点:停搏期间, 心肌基本为无氧代谢, 产生严重的酸中毒, 低温降低细胞的新陈代谢, 糖的利用和高能磷酸化合物储存大大降低。应用充氧晶体/含血灌注液保存心脏, 可以最大限度地满足停搏心脏对氧和代谢底物的需求,