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风湿热 【病历汇报】 病情 患儿女性，7岁，活动后气促、心悸1个月，加重水肿3天而入院。患儿一周前有发热、咳嗽，自行服口服药后，症状消失。既往：否认“肝炎、结核病、伤寒”等传染病史及接触史。否认外伤、手术史，无输血史，否认药物食物过敏史。 护理体查 体温37℃，心率120次/分，呼吸35次/分，血压90/55mmHg，体重27kg，发育正常，营养中等。精神差，呈半坐卧位，颈静脉怒张，颈部有数个花生米大小的淋巴结，无明显的压痛，咽部有充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区隆起，心尖搏动明显，律齐，第一心音弱，心尖部可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及舒张期早、中期杂音，胸骨第3～4肋间可闻及舒张期杂音，心界向左扩大，肝肋下5cm，质中，有压痛，双下肢有轻度水肿。 辅助检查 实验室检查：血常规示血红蛋白121g/L，白细胞28×10 9 /L，中性粒细胞百分比63%、淋巴细胞百分比37%，血小板174×10 9 /L；粪常规（-）；尿常规（-）；血沉30mm/h。心电图：心电图最常见为1度房室传导阻滞，ST段下移及T波平坦或倒置为P-R间期延长。咽拭子培养为A组乙型溶血性链球菌。CRP为阳性。胸部X片示双肺纹理增粗，左心扩大。 入院诊断 心力衰竭；风湿热。 目前的治疗措施 绝对卧床休息；吸氧，心电监护，记录24h出入水量；使用洋地黄、糖皮质激素、强心利尿及青霉素等治疗。 护士长提问 该患儿诊断为风湿热的依据有哪些？诊断为心力衰竭的依据有哪些？ 答：该患儿诊断为风湿热的依据是患儿咽部有充血，咽拭子培养为A组乙型溶血性链球菌，白细胞为28×10 9 /L，血沉为30mm/h和患儿有心脏炎的特征。 诊断为心力衰竭的依据有患儿活动后气促、心悸1个月，加重水肿3天，只能半坐卧位休息，颈静脉怒张，第一心音弱，心尖部可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及舒张期早、中期杂音。 什么是风湿热？ 答：小儿风湿热是儿童较多见的结缔组织病。是在A组溶血性链球菌感染后，由于抗原抗体反应产生的一种全身无菌性炎症病变。主要侵犯心脏与关节，其他器官如皮肤、血管、脑及浆膜亦可受累。主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作。 风湿热的治疗原则是什么？ 答：（1）休息 卧床休息的期限决定于心脏受累程度和心功能状态。 （2）清除链球菌感染 应用青霉素肌内注射，每日2次，持续两周，以彻底清除链球菌感染。 （3）抗风湿热治疗 心脏炎时宜早期应用糖皮质激素；无心脏炎时可用阿司匹林。 （4）有充血性心力衰竭时应视为心脏炎复发，及时给予大剂量注射糖皮质激素。应予以低盐饮食，必要时氧气吸入，给予利尿药和血管扩张药。舞蹈病时予以苯巴比妥、地西泮等镇静药。关节痛时应予以制动。 心力衰竭的紧急处理有哪些？ 答：（1）降低氧耗 患儿卧床休息减轻心脏负担，可取半卧位或头高脚低位，对烦躁、哭闹者适当给予镇静药。 （2）应用洋地黄制剂改善心功能 洋地黄制剂如地高辛、毛花苷丙能增强心肌的收缩力、减慢心率，从而增加心排血量，改善体循环和肺循环。由于洋地黄的剂量和疗效的关系受到多种因素的影响，所以剂量要个体化。首次给洋地黄化总量的1/2，余量分2次，每隔4～6h给予，多数患儿可在8～12h内达洋地黄化。 （3）利尿药 应用利尿药去除体内潴留的钠和水。对急性心力衰竭和肺水肿者可选用快速强效利尿药如呋塞米，每次1mg/kg，必要时8～12h可重复。 （4）血管扩张药 应用血管扩张药降低心脏的前后负荷。如卡托普利每天0.4～0.5mg/kg，酚妥拉明剂量为每分钟3～5μg/kg。 （5）氧气吸入 给予氧气吸入提高血氧含量。根据病情选用鼻导管、头罩等给氧方式，并注意保持呼吸道通畅。并发急性肺水肿时可给乙醇湿化的氧气吸入，因乙醇吸入后可使肺泡内泡沫表面张力减低而破裂，从而增加气体与肺泡壁的接触，改善气体交换。 （6）监测病情变化 密切观察病情，监测生命体征，注意观察洋地黄毒性作用，应用血管扩张药时应密切观察，避免血压过度下降。严格控制输液速度，详细记录出入水量。 该患儿目前首优的护理问题是什么？目标是什么？该采取哪些护理措施？ 答：（1）首优的护理问题是气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。 （2）护理的目标 减轻患儿的呼吸困难。 （3）具体的措施 ①绝对卧床休息，以减轻心脏负担，有利于心功能恢复。伴有心力衰竭者可待心功能恢复后再卧床3～4周，血沉接近正常时可逐渐下床活动，活动量可根据心率、呼吸、心音有无疲劳等而调节，一般恢复至正常活动量所需时间是：无心脏受累者1个月，轻度心脏受累者2～3个月，严重心脏炎伴有心力衰竭者6个月。患儿吵闹厉害时，再排出其他原因后予以镇静。 ②体位：根据患儿呼吸困难的类型及程度采取适当的体位，如摇高床头，在患儿背后垫上被子或枕头。注意患儿体位的舒适与安全。 ③吸氧：必