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病毒性心肌炎 【病历汇报】 病情 患儿女性，12岁，因“阵发性胸闷1周余，胸痛3天”入院。入院2周前因受凉感冒后出现反复胸闷不适，有时伴头晕、头痛、恶心，无呕吐。每次持续约30min，休息后可获缓解。病初每日发作1～2次，多于活动时出现，体育课时尤其明显。无气急，无晕厥。晚间无发作。未予特殊治疗。发作无明显加重或缓解。入院当日上学路上出现类似发作，持续30min，伴乏力、大汗、头晕、恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无昏迷，无腹痛、腹泻。 护理体查 体温37℃，血压110/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，平车推入病房，能正确回答问题。唇色稍红。两肺听诊（-）。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线，稍显弥散，心浊音界向左扩大，第一心音低钝，心率105次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩早期吹风样杂音。腹部检查（-）。 辅助检查 心电图示窦性心律（108次/分），频发室早，部分呈三联律，T波降低（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 5 、V 6 ）。胸部X线示双肺野纹理清晰，心影轻度增大（心胸比例0.55）。肌钙蛋白0.21μg/L。心肌酶谱示乳酸脱氢酶（LDH）578U/L，LDH1 34%，LDH2 34%，血清磷酸肌酸激酶（CPK）358U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）60U/L。柯萨奇病毒IgM抗体阳性。 入院诊断 病毒性心肌炎。 目前的治疗措施 卧床休息。吸氧，心电监护监测血压、呼吸、脉搏。1，6-二磷酸果糖、大剂量维生素C、磷酸肌酸改善心肌营养。阿糖腺苷抗病毒治疗。抗心律失常治疗。 护士长提问 什么是病毒性心肌炎？ 答：病毒性心肌炎（viral myocarditis）是由病毒感染引起的心肌弥漫性或局灶性心肌间质的炎性细胞浸润和心肌纤维坏死或退行性病变。除心肌炎外，部分病例可伴有心包炎和心内膜炎。本病临床表现轻重不一，轻者预后大多良好，重者可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。心肌炎一年四季均能发生，以秋冬为甚。男性多于女性，男女之比为2.7∶1。 病毒性心肌炎的病因是什么？ 答：很多病毒感染可引起心肌炎，主要是肠道病毒与呼吸道病毒，尤其是柯萨奇病毒最常见，柯萨奇B组病毒感染占30%～50%，目前已分离到有B3、B4、B6等型；其他病毒如埃可病毒、孤儿（ECHO）病毒、腺病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和副流感病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、巨细胞病毒、风疹、水痘细菌、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等均可引起心肌炎。轮状病毒是婴幼儿秋季腹泻的病原体，也可引起心肌损害；新生儿心肌炎有流行倾向，往往是患儿母亲或社会上有病毒感染，或新生儿室内流行，常由柯萨奇、孤儿（ECHO）病毒所致，而巨细胞病毒、风疹、水痘病毒则多见于母妊娠期引起的宫内感染，往往在新生儿早期即可发病。 病毒性心肌炎的发病机制是什么？ 答：本病发病机制尚不完全清楚，一般认为是由于病毒及其毒素早期经血液循环直接侵犯心肌细胞所致。若能在早期及时中止感染，病变可完全愈合而不留瘢痕。发病晚期病原体都不活动。变态反应和自身免疫也与发病有关。 病毒性心肌炎的病理变化有哪些？ 答：病变分布可为局灶性、散在性或弥漫性，多以心肌间质组织和附近血管周围单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主，少数为心肌变性，包括肿胀、断裂、溶解和坏死等变化。慢性病例多有心脏扩大、心肌间质炎症浸润和心肌纤维化形成的瘢痕组织。心包可有浆液渗出，个别发生粘连。病变可涉及传导系统，甚至导致终身心律失常。 病毒性心肌炎的临床表现有哪些？ 答：病毒性心肌炎的临床表现轻重悬殊且变化多端，轻症患儿可无自觉症状，仅表现心电图的异常；重症患儿则暴发心源性休克、急性心力衰竭常在数小时或数天内死亡。新生儿多数是在出生后一周内出现症状，48h以内发病者，则提示宫内感染所致。 （1）前驱症状 起病前数日或1～3周常有发热、胸痛、咽痛、全身肌痛等上呼吸道感染和腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。 （2）出现心脏受累症状 常有乏力、胸闷、呼吸急促、心悸和心前区隐痛等症状。 （3）循环系统的主要表现 ①心排血量不足表现为脸色苍白、多汗、肢冷、脉弱、体温不升，甚至导致心源性休克。充血性心力衰竭，表现为呼吸急促伴呻吟、喘息、三凹征及发绀，肝肋下3cm以上、水肿、心音低钝、奔马律和肺部密集的细湿啰音。有些患儿可因心脏扩大压迫喉返神经出现声音嘶哑。 ②严重者偶见心脑综合征（因各类心脏疾病引起心排血量减少、系统血压下降导致突发性晕厥、抽搐昏迷、局灶性神经征、精神智力障碍等脑症状者）。 ③心脏体征：与体温不成正比的心动过速、心音低钝、奔马律、期前收缩。一些病例可在心前区闻及收缩期杂音。严重患儿病情进展迅速，于数天内因心力衰竭、心源性休克死亡。 病毒性心肌炎应做哪些辅助检查？各项检查的特点是什么？ 答：（1）心电图 呈持续性心动过速，两个或两个以上主要导