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骨巨细胞瘤 【病历汇报】 病情 患者女性，32岁，自诉左膝部间歇性疼痛6个月余，并发现股骨下端有肿物4个月，步行入我科。患者自起病以来，精神食欲一般，睡眠一般，大小便正常，体重无明显减轻。患者否认传染性疾病及家族性疾病史，无药物、食物过敏史，否认外伤手术史、输血史。 护理体查 T 36.5℃，P72次/分，R 18次/分，BP116/80mmHg。发育正常，营养正常，神志清楚，无病容，表情自如，查体合作，股骨下端可触及5cm×7cm大小的肿块，活动度较差，质韧，有压痛，局部皮肤温度较高，未见静脉怒张。其他体查无异常。 辅助检查 左股骨X线片示左股骨下端见低密度骨质破坏，边界清楚，未见骨化及钙化，周围的骨质无硬化，可见软组织影（图9-1）。左股骨CT示左股骨下端可见溶骨性破坏，未见钙化和骨改变，软组织肿块向膝部发展。左股骨MRI示左股骨见膨胀生长的大量低信号影，周围形成软组织肿块，病灶内可见肥皂泡状信号影，边界清楚。MRI初步诊断为恶性骨巨细胞瘤。病理学检查示左股骨下段恶性骨巨细胞瘤。红细胞4.7×10 12 /L，白细胞7.39×10 9 /L，其他无异常。 图9-1　骨巨细胞瘤X线片 入院诊断 股骨下端骨巨细胞瘤。 主要的护理问题 疼痛、焦虑或恐惧、有皮肤完整性受损的危险等。 目前主要的治疗措施 镇痛等对症治疗；完善相关检查，择期手术。 护士长提问 什么是骨巨细胞瘤？ 答：骨巨细胞瘤，是一种起源于骨松质的、具有局部侵袭性及复发倾向的原发性骨肿瘤，是骨外科比较常见的具有潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤，占原发性骨肿瘤的10％～20％，好发生于20～40岁的成年人，女性较男性多见。骨巨细胞瘤病因不明，多为单发，好发于长骨骨端，常见部位为股骨下端、胫骨上端等。 诊断为股骨下段骨巨细胞瘤的依据是什么？病理学检查的意义是什么？ 答：骨巨细胞瘤的确诊必须做到临床表现、影像学检查和病理学检查三者相结合，同时也不能忽略生化测定的辅助检查意义。病理学检查是最后确定诊断骨肿瘤的可靠检查方法，具体分为切开活检和穿刺活检两种检查方法。 骨巨细胞瘤的主要临床表现有哪些？ 答：（1）疼痛　表现为局部酸痛、钝痛，随肿瘤的生长而加重。 （2）局部肿块　部分患者有此表现，当病变穿破骨质侵犯软组织时，局部包块明显。 （3）关节活动受限　若侵及关节软骨，将影响关节功能。 骨巨细胞瘤有哪些分型？ 答：骨巨细胞瘤按其分化程度分为以下三级。 （1）Ⅰ级　为良性，约占50％。 （2）Ⅱ级　介于良性和恶性之间，两者不易区分。 （3）Ⅲ级　为恶性，发生较少。 骨肿瘤手术范围的分类有哪些？ 答：根据肿瘤的外科分期，骨肿瘤的手术范围有以下分类。 （1）囊内切除　即在肿瘤假包膜内切除肿瘤实体，在实际操作中经常是刮除或分块切除，主要适用于良性肿瘤。 （2）边缘切除　是在反应区内完整切除肿瘤实体，切除的内容包括肿瘤实体和假包膜，适用于良性肿瘤。 （3）广泛切除　即将肿瘤、肿瘤周边反应区及部分正常组织一起切除，适用于侵袭性或低恶度肿瘤。 （4）根治性切除　指病损所在的整个解剖间室切除或截肢，适用于高度恶性肿瘤。 如何治疗骨巨细胞瘤？该患者采取的是何种手术方式？ 答：手术为骨巨细胞瘤首选治疗方案。良性侵袭性肿瘤手术边界要求达到边缘切除，这也必然造成一定的功能障碍。由于骨巨细胞瘤患者大多比较年轻，希望能保留长期良好的功能；但是为了保功能的单纯切除术，复发率达40％～60％，所以提出了广泛切除的概念。广泛切除的核心理念是虽然做的是刮除术，但通过一系列手段，最终达到边缘的手术边界，这样既保留了长期良好的功能，又达到了满意的外科边界，复发率可以降到10％左右。 广泛切除不是简单的刮除和其他物理化学方法的叠加，而是基于对肿瘤特性的深刻认识，在刮除后行磨钻打磨、氩气刀烧灼、苯酚涂抹骨壳、液氮冷冻、高压冲洗枪冲洗等等。这些方法的适应证，必须要做到因人而异。 刮除后填充骨水泥，有人认为骨水泥聚合过程中产生的高温能杀死残留的肿瘤细胞，从而能降低复发率，但也有学者否认此观点。在靠近关节面处植骨，可以保护关节软骨，降低骨性关节炎的发生，其余空腔填充骨水泥，有利于术后随访判断是否复发；因为如果全部植骨，植骨吸收和肿瘤复发不易鉴别。 并非所有的肿瘤都具备刮除条件，也有部分只能行瘤段切除+人工假体置换。由于人工假体会造成一定的功能障碍，并且有使用寿命，所以要慎重选择。 根据此患者的病情需要，对患者进行手术治疗刮除病灶+骨水泥填充固定术，并行支具外固定。 术前针对患者存在的护理问题，应采取哪些护理措施？ 答：（1）疼痛护理 ①向患者及其家属说明疼痛是骨巨细胞瘤的主要临床表现，须配合医师对症处理，才能充分发挥疗效。 ②进行疼痛评估，了解疼痛性质、程度、发作持续时间，以便及早、足量、规律、准确地使用镇痛药。 ③避免诱