糖尿病社区管理交流课件.pptxVIP

糖尿病的概况 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用，因胰 岛素绝对或相对不足以及细胞对胰岛素敏感性降 低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系 列代谢紊乱的临床综合征。临床上以高血糖为主 要标志，病情严重或应激时可发生酮症酸中毒、 高渗性高血糖状态等急性代谢紊乱；长期的血糖 控制不良可以引起如心脑血管病变、神经病变、 肾功能衰竭、失明、截肢等慢性并发症，导致患 者的生活质量下降，并可能付出生命的代价。 1 中国糖尿病的患病率 • 2007-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁 以上的成年人糖尿病患病率为9.7% • 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国 家 2 中国糖尿病患者数已达到惊人的9240万 n=46,239， ≥20岁 14个省市自治区OGTT筛查，空腹及餐后2 h血糖检测 N Engl J Med 2010;362:1090-101. 患病人数(万) ！ 3 糖尿病并发症的流行病学 • 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型 糖尿病并发症的患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病 12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。对心脑血管 疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部 分 • “中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾 病： ①中国冠心病患者的糖代谢异常患病率(包括糖尿病 前期和糖尿病)约为80%，较西方人高； ②中国冠心病患 者群负荷后高血糖的比例更高； ③冠心病患者若只检测空 腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。 4 糖尿病的危害 糖尿病的可怕之处并不在于血糖的升高，由于糖 尿病患者相关知识缺乏，药品广告中大都宣传药 品的降糖作用，而忽略了并发症的危害，一个糖 尿病患者每年用于降糖稳糖的费用就要5000多元。 因此糖尿病人必须走出单纯控糖的治疗误区，通 过规范管理，健康教育干预在降糖控糖的同时， 有效预防和控制并发症。这也是新医改背景下， 社区慢病管理的工作之一。 5 传统管理模式的弊端 注重疾病本身，糖尿病患者的诊疗过程主 要是由内分泌专科医生完成，不少患者并 不主动地去正规医院的内分泌科求助于专 科医生，那些大型的正规医院的专科医生 通常也没有充分的时间和精力为每一位患 者提供足够的个体化的健康教育及诊疗计 划和长期随访。 6 全科医生团队服务优势 以人为本的服务理念，团队服务以预防为 导向、以家庭、社区为单位，面向固定人 群进行综合连续性的服务，了解患者与疾 病有关的危险因素，从连续定期随访中， 可以及早发现疾病的发生与发展，可以为 患者提供便捷的医疗服务，同时减少医疗 经济支付，另外，省去了由于行动不便的 老年人到医院看病的麻烦，更能贴近民心， 患者能够积极配合治疗。 7 本辖区特点 . 本中心处于城乡结合部，所辖区的社区虽然近几年经济发 展较快，生活条件改善，但是社区居民接触科学文化知识 相对较少，糖尿病饮食、控制和治疗中存在较多误区。 . 所以对糖尿病病人进行系统管理和全面的健康教育干预， 提高糖尿病病人相关知识知晓率，改变不良的饮食、生活 习惯，稳定血糖，减少或延迟并发症的发生，以提高生活 质量。 . 社区卫生服务中心也有困扰因素，患者的信任度不够，医 护人员专业水平不高，理念更新较慢，示教设备缺乏，这 些因素势必会阻碍糖尿病患者的管理。 8 三级网络的糖尿病俱乐部 1、三级网络 组织、人员 2、糖尿病俱乐部 依托中心糖尿病专科门诊 所辖区的所有糖尿病患者 糖尿病专家 责任医生 责任护士 9 三级网络的糖尿病俱乐部 余杭区第五人民医院 社区卫生服务站 务中心 南苑社区卫生服 10 三级网络的糖尿病俱乐部 内分泌科专家 各社区责任医生 糖尿病团队 11 糖尿病俱乐部工作 . 1、组建一个由糖尿病专家、中心责任医生、 中心责任护士组成的糖尿病团队。 . 专家对中心责任医生、责任护士，进行较 为系统的知识培训，并通过专科门诊的带 教，形成一个“质量好、服务好、效率高”糖 尿病团队。 12 13 糖尿病俱乐部工作 2 、中心每周四上午在糖尿病专科门诊中， 对新发现的糖尿病患者进行基本情况调查 及初次评估。 包括血糖、糖化血红蛋白、血压、体重指 数、血脂、肝肾功能等情况。 问题：费用？诊疗结束后付费！ 14 15 16 糖尿病患者基本情况调查表 姓名 性别 年龄 职业 婚姻状况 家庭住址 余杭区南苑街 道 联系电话 发病年龄 家庭遗传病史 有/无 身高(cm) 体重(kg) BMI (体重指数) 血压(mmHg) 腰围(cm) 臀围(cm) 服药情况: 非药物方法治疗情况：(1)控制饮食 (2)有规律体育