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颈内静脉穿刺置管术 i. 在浅部找到静脉可能是颈外静脉，颈内静脉不会太浅的。鉴别的方法就是穿到静脉后大力回抽看顺利与否。 j. 休克时穿到静脉也不会回血，因而反复穿刺也穿不到。但这时小针穿刺还是会回血的，真的要置管的时候就会很困惑。唯一的办法就是穿刺到预计深度后就用钢丝试探。 k. 穿入导丝和导管时，加入遇到阻力一定要拔除，重新调整穿刺针位置，确认回血良好后，在行穿入。以免损伤血管及错误置管。 l. 时刻要固定好导丝末端，以免送入导管时导丝滑脱。 技巧： 本文档共79页；当前第30页；编辑于星期日\8点3分 颈内静脉穿刺置管术 m. 退出的导丝回放入导丝推进器内以备下一步骤若有失败时的重新一次操作使用。 n. 固定导管时，缝线切忌打结过紧，以免皮肤缺血坏死。 o. 摄胸片很重要，可及时确认导管位置，以免造成置管错误带来的并发症。同时可以排除气胸。 技巧： 本文档共79页；当前第31页；编辑于星期日\8点3分 颈内静脉穿刺置管术 a. 造成气胸的风险低于锁骨下静脉穿刺。 b. 加入形成血肿，较易于观察到及止血。 c. 老年人及肥胖者为较佳的选择但颈部粗短者应首选锁骨下静脉穿刺。 d. 导管位置不良较锁骨下静脉穿刺罕见。 优点： 本文档共79页；当前第32页；编辑于星期日\8点3分 失败率高于锁骨下静脉穿刺。 低血容量患者经静脉容易塌陷。 对于患者而言，舒适程度不及锁骨下静脉穿刺。 引颈部活动可引起导管移位或缠结。 颈内静脉穿刺置管术 缺点： 本文档共79页；当前第33页；编辑于星期日\8点3分 颈内静脉穿刺置管术 出血形成血肿 胸导管损伤 血、气胸 纵隔积气和积液 空气栓塞 静脉炎 感染 导管栓塞 心肌穿孔 大脑梗死 神经损伤 并发症： 本文档共79页；当前第34页；编辑于星期日\8点3分 锁骨下静脉穿刺置管术 腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。 局部解剖： 本文档共79页；当前第35页；编辑于星期日\8点3分 锁骨下静脉穿刺置管术 本文档共79页；当前第36页；编辑于星期日\8点3分 高营养支持 应用升压药物 中心静脉测定和监测 快速冲击使用大量液体 插入颈内静脉起搏器 插入Swan-Ganz导管 外周静脉无法开通患者建立静脉通路 输入高涨性溶液 锁骨下静脉穿刺置管术 适应证： 本文档共79页；当前第37页；编辑于星期日\8点3分 激动和不合作的患者 肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲 穿刺部位放疗或感染 血管炎和凝血功能障碍 锁骨下静脉穿刺置管术 禁忌证： 本文档共79页；当前第38页；编辑于星期日\8点3分 帮助患者摆好体位 消毒、铺巾 1%利多卡因局部麻醉 用与注射器相连的穿刺针穿刺颈内静脉，同时用手维持负压，回血通畅确认为静脉血后置入导丝 使用扩皮器扩皮 置入导管，排气、回抽确认导管位于血管内，肝素盐水冲管并固定 摄胸片确认导管位置正确。左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。 每日导管护理及观察局部情况 基本操作步骤 锁骨下静脉穿刺置管术 本文档共79页；当前第39页；编辑于星期日\8点3分 锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨下途径： 定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。 进针：保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与冠状面呈25-30°。要求：1.尽量保持穿刺针与胸 壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘。 深度：进针3-5cm。 操作： 本文档共79页；当前第40页；编辑于星期日\8点3分 锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨下途径： 穿刺点的选择： 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。 操作： 本文档共79页；当前第41页；编辑于星期日\8点3分 锁骨下静脉穿刺置管术 本文档共79页；当前第42页；编辑于星期日\8点3分 锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨上途径： 定位：胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm。 进针：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍 向前呈15°角，与横断面呈40 °角针