慢性肺栓塞并右心功能不全15例临床分析.docx

慢性肺栓塞并右心功能不全15例临床分析 慢性肺疾病，以及右心室心理不全，临床表现无特异性，误诊率高。本文就我院2000～2008年收治的慢性肺栓塞并右心功能不全15例的临床资料进行回顾性分析。 1 临床数据 1.1 岁 本组15例, 男11例, 女4例;年龄30～76岁, 平均65.7岁。基础疾病:下肢深静脉血栓形成 (DVT) 9例, 慢性阻塞性肺气肿4例, 无明确病因2例。 1.2 原料症状及不良反应发生率 全部病例均有不同程度的胸闷、气急、双下肢水肿, 其中心悸、心动过速与发绀各10例, 晕厥6例, 咯血3例, 反复胸痛、哮喘各2例;肝大12例, 颈静脉怒张、肺动脉瓣区第2心音亢进各10例, 三尖瓣区有收缩期杂音8例。 1.3 心电图检查方法 血气分析:PaO2≤80mmHg10例, 81～95 mmHg 2例, ≥95 mmHg 3例;PaCO235mmHg 11例, 正常4例。血D-二聚体500ng/mL 11例, 250～500 ng/mL 2例, 正常3例 (250 ng/mL) 。15例均行心电图检查, 表现为SⅠQⅢTⅢ、V1～3导联T波倒置、完全性右束支传导阻滞、肺性P波3例, V1～3导联T倒置、完全性右束支传导阻滞、肺性P波2例, 完全性右束支传导阻滞、肺性P波1例, 不完全性右束支传导阻滞2例, 心电图正常7例;超声心动图检查示:肺动脉高压及右心室肥大、右室游离壁活动不协调10例, 肺动脉高压及右心室肥大、右心房内血栓2例, 肺动脉高压及右心室肥大3例, 其中9例并发下肢深静脉血栓形成。 1.4 动脉管腔狭窄 临床上发病超过6周, 血气分析示低氧、低碳酸血症, 肺动脉螺旋增强CT示肺动脉管腔完全阻塞伴管腔缩小, 或偏心充盈缺损。本组均经冠状动脉造影排除冠心病 , 根据临床表现、血气分析、D-二聚体、心电图、X线胸片、心脏超声心动图、肺动脉螺旋CT增强扫描均符合以上诊断标准, 确诊为慢性肺栓塞。 1.5 诊断 15例均误诊, 其中误诊为缺血性心肌病、慢性阻塞性肺病并肺源性心脏病各5例, 支气管扩张3例, 原发性肺动脉高压2例。 1.6 超声心动图检查 15例均经小剂量尿激酶溶栓联合应用多巴胺治疗, 低分子肝素钙5 000 U皮下注射, 每天2次, 共1周, 第3天起加用华法林每日3～6 mg, 至少6个月。12例胸闷、气急、水肿等症状消失, 复查血气分析低氧血症纠正, 超声心动图肺动脉压明显下降, 右室缩小, 好转出院;3例放弃治疗, 自动出院。 2 讨论 2.1 慢性肺动脉栓塞 慢性肺栓塞是末梢血栓反复堵塞肺血管导致肺血管床逐渐减少, 并逐渐出现肺动脉高压症, 发病缓和, 病程长, 临床表现为劳力性胸闷、气急、颈静脉怒张、水肿、肝大、右心功能不全等, 缺乏特异性, 医生容易满足于心力衰竭的诊断, 如果未进一步寻找右心衰竭的病因, 容易误诊、漏诊, 加之慢性肺栓塞多见于老年人, 大部分合并有心脑血管疾病, 易误诊为基础疾病发作。本组5例误诊为缺血性心肌病, 2例误诊为原发性肺动脉高压。一般原发性肺动脉高压发病年龄轻, 超声心动图显示右室与室间隔增厚显著, 室间隔运动异常轻, 而慢性肺动脉栓塞室壁肥厚较轻, 室壁运动异常显著。虽然慢性肺动脉栓塞的溶栓治疗效果不如急性肺动脉栓塞, 但本组提示12例 (80%) 慢性肺动脉栓塞溶栓、抗凝治疗可改善预后及预防栓塞的复发, 与文献报道相符。本组5例误诊为慢性阻塞性肺病并肺源性心脏病与文献报道一致。如慢性阻塞性肺疾病在正规治疗基础上, 胸闷、气喘等症状持续不缓解、血氧分压不上升, X线胸片有阴影, 应考虑并发慢性肺栓塞的可能 2.2 及时诊断早治疗 对老年, 有反复胸痛、胸闷、气急、晕厥、水肿病史, 特别是有DVT基础疾病的患者, 心电图无典型心肌缺血、心肌梗死的演变者, 以及有慢性肺部疾病、经正规治疗无好转者, 均应及时行血气分析、血D-二聚体监测以及心脏、下肢彩超, 肺动脉增强螺旋CT检查, 以及早明确诊断, 减少漏诊、误诊, 做到早诊断、早治疗, 这对提高患者日后的生活质量有重要意义。