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中医正骨手法治疗胫腓骨骨折 近年来，微创手术已成为腓足骨骨折的发展趋势。笔者从2003年2月~2007年12月,通过中医正骨手法闭合复位、微创方法内固定治疗胫腓骨闭合性骨折151例(158处),疗效满意。现报道如下。 1 临床数据 1.1 新鲜骨折年龄 本组151例(158处),男性106例,女性45例;年龄18~56岁,平均33.4岁。均为新鲜骨折,手术时间为伤后3 h~20 d。胫骨干骺端骨折55处,胫骨干骨折103处,其中胫骨多段骨折12处,GustiloⅠ度开放性骨折38处。 1.2 多段骨折的复位及固定 所有手术均采用腰硬联合麻醉。运用正骨手法闭合复位骨折断端,触摸胫骨前嵴和内侧面,至对位满意。103处胫骨干骨折于髌腱处作3 cm切口,扩髓器逐步扩髓至适合大小,插入髓内钉,锁钉固定。胫骨干的多段骨折可先复位近断端,插入髓内钉固定后,再复位远断端,逐段插入髓内钉,通过旋转手法矫正远近端的旋转移位,最后锁钉固定。55处胫骨干骺端骨折选择胫骨远近端内侧解剖钢板固定,预先根据胫骨内侧面的解剖形状塑形,于骨折两端做小切口,分离至骨面后插入,不暴露断端,以桥式钢板的方式固定,并通过钢板的形状达到接近解剖复位。 1.3 微创手法复位 患者先常规牵引,通过触摸胫骨的内侧面和胫骨前嵴了解复位情况,并辅助C型臂X线机透视。至断端牵引到位后行提按端挤手法复位,横形及短斜形骨折短缩移位,牵引提按无法复位,使用反折手法,常能复位,反折角度最大达到40°。反折手法仍不能达到复位的应考虑有软组织嵌于断端,运用回旋手法,使背离的断端绕过软组织复位。余下骨折旋转对线畸形则通过旋转及屈伸手法矫正,最后通过摇摆触碰使断端紧密对合。 2 术后随访及随访 本组平均手术时间65 min,术后肢体肿胀3~5 d,无继发骨筋膜室综合征,无一例切口感染,膝踝关节活动范围正常。患者均获得随访,随访时间8~36个月。骨折愈合时间3~24个月,平均4.6个月。胫骨干骺端骨折经皮微创技术解剖钢板固定平均愈合时间4.1个月,胫骨干骨折髓内钉固定平均愈合时间4.9个月,开放性骨折平均愈合时间5.3个月,多段骨折平均愈合时间6.4个月。 3 讨论 3.1 折顶手法的应用 《医宗金鉴·正骨心法要旨》将正骨手法归纳为“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法。天津医院将现代正骨八法总结为:“手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、推拿按摩”。不同的手法所适用的骨折部位和移位类型不同。解剖上胫骨前嵴和内侧面全段均可触及,便于手法触摸。拔伸牵引矫正骨折短缩,旋转手法矫正旋转移位,提按端挤整复前后和侧方移位,短缩重叠无法牵开的骨折,通过折顶手法可以得到理想的复位。背离移位的骨折,该移位常常是沿着某1条轨迹形成的。移位后使得软组织嵌于断端,即使大力牵引、挤按,甚至大角度的折顶也不能复位,反而损伤软组织,应循移位轨迹相反方向逐步复位骨折。通过回旋手法可使嵌在骨折断端周围的软组织得以松解,对软组织损伤小,可得到满意的复位。 3.2 解剖型钢板内固定 按照BO原则,微创手术加内固定,是提高骨折愈合率的前提。成人胫骨骨折常为高能量损伤、粉碎性多段骨折,愈合时间较长,因此牢靠的内固定能够有效的维持骨折对位直至其骨性愈合。对于胫骨干骨折,交锁髓内钉固定是治疗的金标准。交锁髓内钉髓属中轴型内固定更符合生物力学特点,能使骨折断端均匀的承受轴向压力,较偏心型固定应力遮挡少,可有效避免剪切、扭转、成角等应力集中所造成的内固定失效。髓内固定不增加组织容量,适用于肢体较肿胀的骨折急诊手术。用于开放性骨折,不会使内固定外露于创口而至创口感染不愈合。在闭合及GustiloⅠ度开放性胫腓骨骨折,外骨膜损伤轻,闭合复位髓内钉固定,由于不剥离骨膜,骨延迟愈合和骨不连的发生率较开放复位穿钉低。通过髓腔锉的扩髓震荡,起到正骨手法中“摇摆触碰”的作用,使骨折对位更加贴合,并能选择与髓腔匹配的髓内钉,使骨折得到牢靠固定。对于未波及关节面胫骨远近端的骨折,胫骨近端选择胫骨内侧的高尔夫板,胫骨远端选择解剖板,置于胫骨内侧面固定。解剖型钢板固定属于偏心内固定,其置于胫骨骨干的张力侧,达到了生物力学的稳定性。选择远离骨折端小切口经皮置入钢板,不剥离骨膜,螺钉尽可能远离骨折断端,这种偏心的弹性固定同样能使骨折断端产生微动,促进骨折的愈合。 3.3 微创手术内固定 ①手法闭合复位是微创固定的前提条件,预先得不到满意的复位,髓内钉无法置入远端的髓腔。而经皮钢板固定往往使骨折移位畸形更加严重,骨折端接触面少使内固定的牢固程度降低,骨折延迟愈合,内固定失效的发生率增加。②复位手法须轻柔,术前充分分析骨折的类型及移位的轨道,复位时忌暴力牵引、挤按和折顶,一旦发现复位困难,须检查是否有软组织嵌入断端或骨折端的回旋、背离移位,通