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liss-df治疗股骨远端骨折的临床研究 在严重粉碎性骨关节炎的远端，如3a、b2和c3级骨折时，传统的内部固定法难以复位和固定。尤其涉及关节面的骨折,若解剖复位不完全、固定不牢靠,术后易引起膝关节内外翻畸形、疼痛、骨不连、关节粘连及僵硬等并发症,致残率高。由国际骨折内固定学会(association of orthopaedics, AO)机构推出的微创内固定系统(less invasive stabilization system, LISS),符合生物学固定原理,为此类骨折提供了一种崭新的治疗方法。2004年8月~2005年12月,我们使用股骨远端LISS(LISS-distal femur,LISS-DF)治疗26例33A3、33C2和33C3型骨折,现总结疗效并分析手术相关因素。报告如下。 1 临床数据 1.1 骨折类型及分型 本组男15例,女11例。年龄32~72岁,平均55岁。左侧16例,右侧10例。损伤原因:交通伤12例,高处坠落伤9例,压砸伤5例。骨折类型按AO/美国创伤骨科学会分类法:33A3型9例,33C2型11例,33C3型6例。多发性骨折8例,其中4例伴同侧胫骨干骨折,2例伴对侧股骨干骨折,1例伴同侧肱骨外科颈骨折,1例伴对侧Colles骨折。开放性骨折3例,其中GustiloⅠ型2例,GustiloⅡA型1例。受伤至手术时间6 h~16 d,平均4 d。 1.2 c臂x线机选择 23例闭合性骨折常规行胫骨结节牵引,待肿胀消退后再行手术治疗。对局部软组织条件较好的2例开放性骨折,急诊彻底清创后即行内固定治疗;1例合并严重软组织损伤的开放性骨折,清创后先予外固定支架临时固定,待伤口愈合后改用内固定。 手术均在腰麻和硬膜外联合麻醉下进行,患者取仰卧位。对于17例33C2、C3型骨折,采用髌骨旁外侧切口,长度视术中关节面解剖复位需要而定,一般8~10 cm。首先暴露关节面,拼接关节面,克氏针或拉力螺钉临时固定碎块,但不能阻碍自攻或自钻型锁定头螺钉(locking head screws,LHS)的打入。利用间接复位法对干骺端骨折进行复位,重点在于恢复力线,避免广泛剥离破坏其原有血供。结合经关节逆行插入钢板接骨技术(trans-articular retrograde plate osteosynth-esis,TARPO)将LISS-DF借助插入导向手柄,从软组织窗自股外侧肌与股骨干间插入。取健肢屈髋外展位(单髋截石位)便于C臂X线机透视下检查骨折断端对线、钢板放置情况,位置满意后,用克氏针临时固定钢板远、近端。用4~6枚成角稳定型锁定螺钉将近关节面骨折端固定,螺钉长度视测深而定;用3~6枚长18 mm或26 mm的单皮质LHS固定骨折近端。对于9例33A3型骨折,采用股骨远端外侧入路,一般长5~6 cm,采用间接复位方法,矫正干骺端骨折的旋转、冠状面/矢状面成角、短缩畸形,采用经皮小切口将 LHS与LISS-DF钢板单皮质锁定。经C臂X线机确认后依次用扭力限制螺丝刀完成螺钉的自锁步骤。屈伸膝关节观察断端是否固定牢靠,冲洗切口,置负压引流管。患者均未行一期植骨处理。 1.3 术后随访和评价 本组患者均无需石膏外固定,次日开始行股四头肌等长舒缩功能锻炼,术后第2天拔除引流管后开始行CPM机功能锻练,1周后嘱患者主动行膝关节屈伸训练。6周扶双拐下地渐进负重,8周改为单拐,定期复查;弃拐行走视X线片骨痂生长和愈合情况而定。 术后4周内每周1次,4周后每月1次检查评价。包括Rasmussen评分、膝关节主动活动范围、日常生活动作及主观满意度、Merchant膝关节功能评分、X线片观察断端对位、对线及骨痂生长情况等,并随时记录患者X线片骨折愈合时间、完全负重行走时间及关节复位丢失等情况。 2 术后比较及骨折复位情况 本组手术时间75~140 min,平均95 min。患者获随访12~26个月,平均14.5个月。1例发生切口浅部感染,经换药后愈合;无深部感染、内固定松动、脱出及断裂。1例出现骨延迟愈合,最终达骨性愈合。X线片示骨折愈合时间11~36周,平均16.1周。完全负重时间13~26周,平均17.6周。 5例因股骨远端外侧疼痛分别于术后6、7.5、7.8、11.5和13个月行拔除内固定术,其中1例拆除困难,用碳化钙头的高速切割器将磨损螺钉切割、断裂后拔除。1例于术后6周X线片示关节面发生二期复位丢失,未影响骨折愈合,该患者在最后一次随访时发生膝关节僵硬(活动范围-5~25°),负重行走时伴膝外侧明显疼痛感,待钢板拔除术后疼痛消失;余患者膝关节活动屈109~118°,平均115°,伸0°。术后根据Rasmussen骨折复位标准评分12~19分,平均17.6分,其中优16例,良9例,可1例。按照 Merchant膝