c形臂x线透视下经皮空心螺钉微创固定治疗骨盆前后环不稳定骨折.docxVIP

c形臂x线透视下经皮空心螺钉微创固定治疗骨盆前后环不稳定骨折 为了提高患者的预后，降低致残率，非稳定型骨折应采取手术治疗。这是骨科医生的共识。 传统的手术方案为切开复位钢板内固定, 其优点是能够最大程度地显露骨折, 并将其解剖复位, 稳定固定。 缺点是术中需要通过分离、牵开软组织来显露骨折块, 手术切口大, 术中出血多, 对软组织及皮肤损伤大, 术后易发生皮肤坏死、切口感染、深静脉血栓形成等并发症。 近年来, 随着影像技术不断进步以及对骨盆解剖学特点、 生物力学特性及其骨折机制的深入了解, 微创固定技术以其独特的优点已成为骨盆骨折治疗的发展方向。 2010 年6 月至2012 年6 月, 采用C形臂X线透视下经皮空心螺钉微创内固定治疗骨盆前后环不稳定骨折19 例, 通过随访发现效果良好, 报告如下。 1 前后环均骨折 本组共19 例, 男13 例, 女6 例;年龄22~58 岁, 平均41 岁;车祸伤11 例, 高处坠落伤8 例。 单纯前环骨折3 例, 前后环均骨折16 例, 其中骶髂关节脱位9 例, 骶骨骨折7 例, 髂骨骨折2 例 (1 例累及骶管, 伴有轻度骶神经损伤) 。 根据Tile分型:C型15 例, B型4 例。 2 x线片、三维ct重建、术前准备 对于骶髂关节骨折脱位及骶骨骨折移位明显的患者, 术前给予充分股骨髁上牵引或胫骨结节牵引, 牵引重量为体重的1 / 7~1 / 9, 床旁X线检查, 了解骨折复位情况, 并根据复位情况调整牵引重量。 一般牵引3~6 d, 经X线片、三维CT重建证实垂直移位完全复位后进行手术。 术前2 d进流食, 术前晚清洁灌肠。 固定方法包括骶髂螺钉固定、耻骨支骨折空心钉固定、耻骨联合分离空心钉固定。 固定前环、后环均取仰卧位。 2.1 分子肝素钠抗凝 术后应用抗生素1 d预防感染, 低分子肝素钠抗凝治疗5~7 d。 术后3~5 d鼓励患者床上翻身及髋关节屈伸活动, 4~6 周后逐步负重行走。 3 x线片解剖及功能评估 19 例均获随访, 时间8~24 个月, 平均13 个月, 所有病例无切口感染、内固定松动及断裂、骨不愈合发生。 骨折愈合时间8~12 周, 平均10 周。 X线检查结果复位标准按Mears等方法, 观察术后骨盆正位、入口位、出口位X线片, 以任一张X线片上的骨折最大移位距离及任何平面内的旋转畸形角度作为评估依据:本组解剖复位10 例, 满意复位8 例, 不满意复位1 例。 术后根据Majeed标准进行功能评定, 包括疼痛 (30 分) , 坐立情况 (其中站立36 分、坐10 分) , 性功能 (4 分) , 工作能力 (20 分) , 总分≥85 分为优, 70~84 分为良, 55~69 分为中, 55 分为差。 本组疼痛 (26.84±2.90) 分, 坐 (8.42 ±1.66) 分, 站立 (33.68±2.51) 分, 性功能 (3.57±0.49) 分, 工作能力 (17.68±2.33) 分, 总分90.21±8.05;优12 例, 良6 例, 可1 例。 典型病例见图1-2。 4 讨论 4.1 骨骨折的微创手术方法 4.2 正确安装仙女螺钉 4.2.1 s1腰椎导针组 患者取仰卧位, 骶骨部垫高使臀部抬离床面, 患侧尽量靠近手术床边。C形臂X线透视定位, 包括骨盆正位、入口位及出口位, 入口位C形臂头倾30°, 出口位尾倾30°。取髂后上棘旁侧3~5 cm处做约1 cm小切口, 钝性分离软组织, 直达髂骨。安置套筒, 钻入导针达髂骨, 正位和出口位透视导针平行于S1上部、骶孔上缘。再向前倾斜20°, 向上倾斜10°, 沿S1椎弓根轴线缓慢打入导针。术中C形臂X线透视 (正位、入口位、出口位) 确保导针位于S1椎体上缘, 深度达到S1椎体中线, 然后沿导针方向拧入空心拉力螺钉。 2.2 空心螺钉固定 患者仰卧位, 平行于耻骨上缘做小切口, 暴露耻骨结节, 注意保护精索或子宫圆韧带。于耻骨结节下1 cm处穿入导针, 沿耻骨支走行方向钻入, 到达骨折处时可辅以下肢牵引等试行闭合复位。如复位困难可沿耻骨支做骨膜下剥离至骨折线, 复位钳钳夹复位, 然后沿导针拧入合适长度和直径的螺钉。 骨盆骨折的微创治疗具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、可早期康复等优点, 越来越为广大临床医生所接受。对于C形骨盆骨折的患者, 不能单纯行前环固定或后环固定, 必须前后环同时固定, 这已有定论。骨盆骨折微创治疗有后环空心螺钉加前环外支架固定, 或后环空心螺钉加前环钢板固定。笔者认为前者的不足在于外支架费用较高且存在松动、 针道感染及护理不便等缺点; 后者仍需做较大手术切口才能放入钢板。 本组病例前后环均采用空心拉力螺钉固定, 手术费用低廉, 固定稳定, 术后3~5 d即可进行翻