分阶段微创内固定治疗胫骨远端pilon骨折.docxVIP

分阶段微创内固定治疗胫骨远端pilon骨折 pilo骨折是指影响胫骨下关节面的骨折，包括内、外或后踝骨折。其特点是，它通常伴有严重的开放式破坏和软组织损伤，并伴有张力泡。这在临床治疗中很困难，也很难治疗。自2006年12月至2008年12月，共对26例亲属进行了闭合复位和内固定，23例首次切开内固定钢螺钉进行了初始切割。研究了分阶段内固定和微定术对胫骨远端pilo骨折的临床疗效。这是报告的。 1 数据和方法 1.1 硬物击穿伤 本组49例,不包含明显神经血管损伤的病例,均为新鲜骨折;其中男38例,女11例,年龄20～62岁,平均31.8岁。车祸伤21例,重物砸伤18例,坠落伤7例,硬物击打伤3例。其中,开放伤19例,按Rüedi-Allgower分型,I型为累及关节面无移位的劈裂骨折;Ⅱ型为累及关节面有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎程度较轻;Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎骨折。本组I型9例,Ⅱ型29例,Ⅲ型11例。按不同手术方式分为分阶段闭合复位微创内固定组(微创组)26例和早期切开钢板螺钉内固定组(早切组)23例,术前2组一般情况比较差异无统计学意义(P0.05)。见表1。 1.2 标准物质的包含 1)新鲜骨折;2)术前无神经血管损伤;3)闭合或开放骨折;4)无严重的骨质疏松、糖尿病、骨肿病。 1.3 方法 1.3.1 治疗方法 1.3.1. 型型骨折内固定术 微创概念应贯穿于治疗全过程,明确诊断后及时固定,减少搬动,开放伤口予以清创缝合。 Ⅰ期(第一阶段 伤后至接受手术时间为2.5h～11d,平均为7d),26例行布郎氏架跟骨牵引,同时对症、止血、消肿、抗炎、处理张力性水泡、并做好术前准备,观察并预防并发症,4～8d后,通过床头透视,进行手法整复、调整牵引重量,并用超踝小夹板固定。 Ⅱ期(第二阶段 伤后4～11d),行解剖型胫骨远端接骨板内固定治疗,采取连续硬膜外麻醉或腰麻,患者取仰卧位,消毒铺巾,按Rüedi-Allgower分型,Ⅰ型Ⅱ型骨折,先予以手法复位,在C臂机透视下骨折复位良好后,胫骨接骨板插入口位于内踝外或胫骨下的外则。切口约3～5cm,切开深筋膜,不切开骨膜,用骨膜剥离子建立胫骨内侧,或胫骨外侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。将胫骨外侧或内侧解剖接骨板插入潜行隧道中,牵引下轻微调整于胫骨接骨板两端钉孔内各入1枚斯氏针,穿胫骨两层皮质然后用同一规格接骨板经斯氏针套入与固定接骨板平行,经相对应孔做皮肤小切口,于骨折两端各打入螺钉3～4枚(远端为松质骨螺钉),拔除斯氏针。Rüedi-Allgower分型Ⅲ型骨折则要充分暴露关节面,按照由外向内,由后向前的顺序进行,尤其是内踝骨折块,前外侧骨折块,后唇骨折块的复位后,先用克氏针临时固定,然后分情况进行植骨,用胫骨远端解剖钢板或松质骨螺钉固定,最后C臂机透视下骨折对位良好,钢板螺丝钉位置良好后,冲洗缝合。对于合并腓骨骨折的患者切开复位1/3管形钢板,腓骨远端解剖型钢板,克氏针髓内固定。 1.3.1. 骨骨折的复位及固定 腰麻,按传统术式分别对内踝、外踝、后踝及胫骨下端做3～12cm长切口,分开深层组织,剥离骨膜、清除血肿,骨折复位,采用螺钉解剖钢板或克氏针等内固定,术后石膏固定10周左右。 1.3.2 术后观察与术后处理 术后抬高患肢,行股四头肌等长肌收缩功能锻炼,术后1～2周肿胀消退后,开始不负重关节功能锻炼,软组织肿胀消退,伤口愈合后,可扶双拐不负重行走,术后6～8周根据骨痂生长情况考虑,逐渐负重行走直至弃拐。 2 结果 2.1 电视定期预约随访 本组49例,中45例获临床随访。采用门诊电视定期预约随访。主要观察皮肤切口愈合,骨折愈合时间及踝关节功能,并根据Mazur踝关节功能评分对术后疗效进行评定。 2.2 微创内固定时间 在平均手术时间,失血量,踝关节功能,切口感染,骨外露两组比较差异具有统计学意义(P0.01)分阶段闭合复位微创内固定,明显优于早期切开钢板螺钉内固定,(见表2)。骨痂出现时间为4～8周,平均为6周,14周骨折端出现大量骨痂,骨折线模湖,按Rüedi-Allgower分型,Ⅲ骨折骨痂出现时间为8周, 15周骨折端出现大量骨痂。分阶段闭合复位微创内固定治疗pilon骨折,创伤小,并发症少,骨折愈合率高,是治疗pilon骨折的有效方法。 3 讨论 3.1 骨折骨折的治疗 Pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端1/3的骨折,按Ruedi Allgower分型,Ⅱ、Ⅲ骨折多为高能量损伤所致,多伴有不同程度的软组织损伤,软组织损伤程度在受伤当时较难判断,在此基础上进行手术,必将进一步加重软组织损伤,手术后易导致皮肤坏死,伤口感染,钢板外露内固定失败。尤其是按照Boer等提出的4条治病原则:a)腓骨长度的恢复;b)胫骨关节面的解剖重建;c)干骺端骨缺损植骨