中西医：急性脓耳的诊疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 中西医：急性脓耳的诊疗 脓耳是因脏腑蕴热，复感外邪，湿热邪毒上犯耳窍，或脏腑虚损，耳窍失养，邪毒停聚耳窍所致，以鼓膜穿孔，耳内流脓为主要表现的耳病，有急慢性之分，相当于西医化脓性中耳乳突炎。 急性脓耳是因脏腑蕴热，复感邪毒，湿热邪毒上犯耳窍所致，以耳痛、鼓膜红肿穿孔，流黄脓为主要表现的耳病。多发于儿童。 本病相当于西医急性化脓性中耳乳突炎。 历代关于脓耳的论述颇为丰富，但无明确的急性与慢性之分。《中国医学百科全书．中医耳鼻咽喉口腔科学》始有急性脓耳之称。脓耳之名出自宋代杨仁斋《仁斋直指方》。《灵枢.厥病》说：“耳痛不可刺者，耳中有脓。”这是类似于急性脓耳症状的最早记述。唐代孙思邈《备急千金要方》卷６有“底耳”之称，宋代汤民望《婴孩妙决论》对脓耳总称聤耳，流黄脓者亦称聤耳，红脓者称脓耳，白脓者称缠耳，臭脓者称沍耳，青脓者称震耳。清代程国彭《医学心悟》尚有“抵耳”之名。对急性脓耳的病机，《诸病源候论》卷29认为：“耳者足少阴之经也，劳伤血气，热乘虚而入于其经，邪随血气至耳，热气聚，则生脓汁，故谓之聤耳。”卷48又说：“亦有因淋浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于血气，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之聤耳。”元代戴元礼《证治要决》认为：“风毒攻耳致生脓者，名聤耳。”明代薛铠《保婴撮要》卷４认为：“耳者心肾之窍，肝胆之经肝胆主外症，风热有余或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”《医学入门》认为“聤脓痛皆风热凑”，《医学心悟》认为“乃肝经郁火所结。”古代对脓耳的治法主要有针灸、外治、内服等法，而且在唐代即已内外并举（结合）。而在外治法方面，则有吹药、塞耳、滴耳、熨耳（热敷）、拭脓等法。有些方法至今仍有实用价值。 [病因病理] １．风热犯耳：外感风热湿邪或风寒化热，肺气不清，上焦风热壅盛，与气血搏结于耳。 ２．肝胆湿热熏耳：外感风热湿邪失治，传于肝胆，致肝胆湿热内盛，循经上蒸，内外热毒搏结于耳。 西医认为本病是中耳粘－骨膜因致病菌入侵而引起的急性化脓性感染，常见致病菌多为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。其感染途经有三，其中以咽鼓管途经最常见，如急性上呼吸道感染、急性传染病时细菌经咽鼓管感染，以及游泳或跳水时污水经鼻入耳，或婴儿乳汁返流经咽鼓管入耳，皆可致病；其次为鼓膜途经，如鼓膜外伤后细菌直接入侵中耳；其三为血行感染，极少见。 [临床表现与诊断] ㈠急性化脓性中耳炎 １．病史：近期多有上呼吸道感染或麻疹、猩红热等病史或鼓膜外伤史。 ２．症状 ⑴耳深部疼痛，逐渐加剧，甚则如针似刺，牵引头脑，甚则夜难成眠，伴耳鸣、耳闷、听力减退；耳膜穿孔后则有耳流脓液量多。 ⑵全身多有发热，偶可伴眩晕、恶心、呕吐、腹泻或脑膜刺激征，以小儿多见。儿童患者常有哭闹不安、摇头抓耳。 ⑶耳膜穿孔后而诸症锐减。 ３．检查 ⑴耳部检查：早期鼓膜呈放射状充血，继而呈弥漫性充血，标志不清，膨隆，可呈乳头状隆起，穿孔后溃口往往很小，分泌物呈搏动性流出如灯塔状(灯塔征)。亦有很块形成大穿孔者。乳突部可有轻度压痛，以鼓突区明显。 ⑵听力检查：呈传导性聋。 ⑶外周血白细胞总数增多，多形核白细胞增多，穿孔后渐趋正常。 ㈡急性乳突炎 １．病史：有急性脓耳病史。 ２．症状：急性脓耳恢复期中，各种症状（如流脓、耳痛、听觉、发热等）应减而不减轻或反而加重，或一度减轻后又逐日加重。 ３．检查： ⑴耳部检查：鼓膜急性充血，穿孔小而脓液呈搏动性流出（引流不畅），耳道内脓性分泌物量多，鼓膜松弛部膨隆，骨性外耳道后上壁下塌状，乳突皮肤轻度红肿，鼓窦外侧壁及乳突尖部压痛明显。 ⑵乳突X线检查：乳突气房模糊，或有骨质坏死，形成空洞。 ⑶外周血白细胞增多，多形核白细胞增加。 [鉴别诊断] 急性乳突炎外耳道后上壁红肿下塌时，应注意与耳疖相鉴别。 [辨证论治] １．风热犯耳证 主证：病初起，耳内疼痛、胀闷闭塞感，耳鸣轰轰，听力略减，耳膜潮红，表面标志不清。伴发热寒风，头痛，周身不适，口微干，小便黄。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热，解毒消肿。 方药：翘荷汤[331]加前胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁。 ２．肝胆湿热熏耳证 主证：耳内疼痛剧烈，甚则如钻似刺，牵引头脑，听力减退，鼓膜红肿外突，或已穿孔，脓液黄稠或带血，呈搏动性流出。伴发热，口渴，口苦，急躁易怒，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。 治法：清泻肝胆，解毒排脓。 方药：龙胆泻肝汤[77]加减。 加减：酌加银花、野菊花、紫花地丁之类清热解毒；耳内痛甚者，加丹皮、赤芍，或乳香、没药之类活血止痛；鼓膜穿孔小脓液引流不畅者，加皂角刺、穿山甲之类活血排脓；便秘结者加大黄、芒硝之类泻火通便。 备选方：仙方活命饮[97]加减。 ３．邪恋耳窍证 主证：耳痛已止，耳内流脓色黄，量或多或少，引流通畅，鼓膜仍有轻度充血。倦怠纳差，