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放疗定位、计划申请单 科室： 床位： 住院（病案）号： 放疗编号: 患者姓名： 男、女 年龄：岁 联系电话： 联系人、电话： 地址： 病理诊断： 病理号： 临床诊断： 分 期： T N M期别：1期、II期、III期、W期 Karnofsky : 分 既往治疗史及治疗方案意见： 定位申请 体位固定要求：口体膜/ 口头膜/ 口头颈肩膜/ 口仰卧/ 口俯卧/ 口背垫斜板/ 口含瓶/其它： 定位方式：1.CT 口平扫、口增强、口平扫+增强；2.MRI 口平扫、口增强、口平扫+增强 扫描层距： O3mm O5mm O7mm O10mm、□其它： 扫描部位 扫描范围 扫描部位 扫描范围 □脑部 头皮?颈2 □肺部 全肺 □鼻咽部 头皮?锁骨下2cm □肝 全肝 □颈部 颈2-胸2 □肾 隔上?腰5 □盆腔 腰4-闭孔下缘 □乳腺 下颌骨?乳皱下4cm □其他 申请医师： 时间： 定位执行签名： 时间： 备注：  计划申请: 靶区处方剂量： 靶区 总剂量Gy —%靶区体积 分次剂量Gy 分次数 实际达到靶区体积 危及器官剂量限量 器官 剂量(Gy) N 体积(％) W 器官 剂量(Gy) N 体积(％) W 绝对剂 量(Gy) 相对 剂量 要求 实际达 到 绝对剂 量(Gy) 相对 剂量 要求 实际达 到 脊髓 40 % 左肺 % 脑十 54 % 右肺 % 垂体 54 % 食管 % 颞叶 54 % 气管 % 左晶体 4 % 心脏 % 右晶体 4 % 胃 % 左眼球 30 % 肝 % 右眼球 30 % 左肾 % 视神经 54 % 右肾 % 左腮腺 30 % 直肠 % 右腮腺 30 % 膀胱 % 颞颌关节 55 % 小肠 % 下颌骨 60 % 股骨头 % 喉 50 % 骨髓 % 甲状腺 % % 治疗实施方式： 治疗类型：1.OIMRT 2.O3DCRT 3. □普放 计划系统：1. □ 2. □ 3. □其他 遮挡方式：l.^MLC、2. □BLOCK 3. □其它 加速器室：1. □一室、 2. □二室 计划设计进度： 收费 靶区 轮廓 靶区核准 计划 设计 计划 确诊 剂量 验证 计划 核准 计划打印 签字 完成时间 预计时间 2~3个工作日 3~4个工作日 医生签名：联系电话：年 月 日