体外受精-胚胎移植后妊娠妇女合并重症结核病一例并文献复习.docxVIP

体外受精-胚胎移植后妊娠妇女合并重症结核病一例并文献复习 辅助生殖技术的发展和应用对许多患有妊娠不育症的女性有福教育。体外受精卵移植已成为治疗遗发性胃炎和妊娠不育症的有效手段。然而，接受了体外生殖器移植的女性也面临着严重的疾病，尤其是急性粟粒性淋巴结和结核性脑炎等严重疾病。由于体外生殖器-胚胎移植的特殊性，该病的发病过程更加隐蔽、快速、严重。同时，严重病例的发生率也增加了产后遗产生产力的发生率、产儿的死亡率和新生儿抗病性的发生率。因此，接受体外生殖器移植技术的孕妇对严重并发症具有更大的损害。现报道我院收治的l例体外受精-胚胎移植后妊娠4月发生急性粟粒性肺结核及结核性脑膜炎的病例并结合文献复习, 希望从此病例中吸取经验, 提高类似病例的治愈率。 1 妊娠合并心脏病放置抗外激学案 患者34岁, 主因间断咳嗽、咳痰、发热1月, 加重伴头痛、呕吐1周入院。患者于入院前1月出现咳嗽、咳痰、发热, 体温最高39o C, 并伴有寒战, 在当地医院抗炎 (阿奇霉素) 1周, 上述症状无明显缓解, 于入院前1周咳嗽、咳痰、发热加重, 痰为白色泡沫样, 量不多, 发热经对症治疗体温下降不明显, 最高达40oC, 并伴有头痛、呕吐, 呕吐为喷射状, 在当地医院因妊娠未拍片, 建议来我院, 即来我院, 拍胸片, 考虑“粟结”, 收住入院。患者于4月前因婚后不孕行人工受精-胚胎移植术, 现妊娠4月, 自述病史中无乏力、纳差、消瘦等。既往体健, 否认传染病史。入院时查体:体温36.8℃, 脉搏88次/分, 呼吸22次/分, 血压106/60mm Hg, 体重55Kg, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性罗音, 心界不大, 心率88次/分, 律齐, 无杂音, 腹部无异常。辅助检查:WBC9×109/L, N82.54%, L10.12%, Hb85g/L, plt511×109/L;血沉:91mm/h;结核抗体:阴性;痰厚涂找抗酸杆菌:阴性;HIV抗体筛查:阴性;血生化:总蛋白69g/L, 白蛋白26g/L, 球蛋白43g/L, 余各项均正常;C-反应蛋白3.13mg/L;腹部B-超:肝胆脾肾未见异常, 宫内见双胎存活;腰穿:脑压280mm H20, 脑脊液检查:蛋白0.84g/L, 糖1.91mmol/L, 氯化物107mmol/L, 白细胞250/mm3, 单核70%, 多核30%, 墨汁染色阴性, 结合抗体阳性。胸部CT示:双肺均匀一致粟粒状阴影。脑CT示:脑室、沟回形态正常, 脑实质未见异常。结合临床诊断:急性粟粒型肺结核, 结核性脑膜炎, 低蛋白血症, 贫血。考虑患者已妊娠4月, 抗结核药物 (HRZE) 对胎儿没有太大影响, 与家属沟通后, 给HRZE四联抗痨 (H0.8、R 0.45、Z 1.5、E 0.75) 加降颅压 (甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙) 、激素 (地塞米松15mg) 及对症支持治疗, 2天后患者症状开始缓解, 15天后复查脑脊液趋于正常, 逐减激素用量, 持续四联抗痨至1月有余, 病情平稳后, 带药出院。随访患者坚持抗痨治疗, 于妊娠7月早产1男1女婴, 女婴未成活, 男婴健康。患者坚持抗结核治疗1年。 2 体外受精-胚胎移植联合抗氧化酶药应用出现的问题 体外受精-胚胎移植应用雌激素、类固醇激素使得机体免疫系统发生变化和机体免疫功能受到抑制, 致使机体对结核菌易感、易燃。文献报道女性原发不孕患者中患盆腔结核者占25%, 而盆腔结核临床症状及体征不典型, 具有隐匿性, 在体外受精-胚胎移植术前很难确诊。实验证明体外受精-胚胎移植因需支持黄体酮功能而人工注射黄体酮后, 使体内产生明显高于生理水平的雌激素、孕激素, 可导致机体免疫系统发生变化, 使处于休眠或半休眠状态的结核杆菌更易繁殖和扩散。体外受精-胚胎移植使用类固醇激素促排卵和改善子宫内膜容受性过程中, 其副作用抑制了机体免疫功能, 造成了机体易新染结核菌致病或使静止结核病灶易燃。妊娠期循环系统血液容量增加, 微血管通透性增加, 为结核杆菌血行播散提供有利条件。 妊娠合并急性粟粒性肺结核因高热等中毒血症和结核菌感染胎盘致绒毛膜羊膜炎, 可增加流产率和围产儿死亡率。文献报道的21例体外受精-胚胎移植合并急性粟粒性肺结核, 均发生在孕3月以前, 除1例早产1女婴存活, 剩余20例均流产, 体外受精-胚胎移植术后妊娠合并急性粟粒性肺结核的患者流产早产发生率、产婴死亡率高。本例患者孕3月起病, 孕4月诊断治疗, 孕7月早产, 患者无阴道流血等症状, 可能是产1男婴成活健康的一个因素。 本例患者疗效好的原因:一是急性粟粒性肺结核病人中约32%~67.7%可并发结核性脑膜炎, 由于结核性脑膜炎的治疗时机与预后密切相关, 早期治疗会明显提高结核性脑膜炎的治愈率。我院对于急性粟粒性肺结核病人常规进