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心电生理标测对阵发性心房颤动患者肌袖电活动的判定 越来越多的证据表明，许多侧动脉激发的心室振动（ihd）与肺静脉和腔静脉壁的自照能力有关。外科和导管融合术的结合技术可以隔离大静脉肌腱的打开，治疗复发性肺振动。然而对大静脉肌袖内自发电活动的类型、特征以及触发房颤的形式等的研究较少。近来我们对连续126例阵发性房颤患者进行了心内电生理标测和导管射频消融大静脉肌袖电隔离治疗,现将电隔离前标测到大静脉肌袖自发电活动的资料总结报道如下。 1 数据和方法 1.1 房性早博弈和房性心动过速 选择发作频繁、症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤患者126例,其中男91例、女35例,年龄53±10(22~75)岁,病史5±4.4年,平时心电图和Holter心电图有频发房性早搏(简称房早)、短阵房性心动过速(简称房速)阵发性房颤等表现,排除甲状腺机能亢进等心外原因,无器质性心脏病依据。经患者本人及家属签字同意接受心内电生理检查和导管射频消融大静脉电隔离治疗。 1.2 心律失常患者心功能分级和心功能电图 术前准备、标测导管放置的方法与文献报道一致。术中依次用环形电极(Lasso肺静脉标测电极,直径1.5和2.0 cm,10极均等排列)记录心律失常时左上肺静脉(LSPV)、左下肺静脉(LIPV)、右上肺静脉(RSPV)、上腔静脉(SVC),部分病例记录右下肺静脉(RIPV)的双极电图,与体表心电图和冠状静脉窦的心房电图同步记录,滤波范围30~500 Hz,屏显和记录纸速每秒100 mm和200 mm。 1.3 大静脉内合同时心功能 ①心律失常始动时大静脉内的电位较心房电位和体表心电图的心房波最提前,而且Lasso标测电极记录的电位顺序为肺静脉或腔静脉电位在前,心房电位在后,心房激动顺序与窦性心律不同;②心律失常发作过程中大静脉内的电激动频率等于或快于心房的电激动频率,而心房为相对规律的激动且激动顺序恒定;③大静脉电隔离能终止心律失常发作而恢复窦性心律,可不影响肌袖内的电激动。房颤相关肌袖的判断标准为房颤发生之前有符合心律失常相关肌袖诊断标准的直接证据。 2 空间组织结构 共标测大静脉354根,有50例(37%)的共59根大静脉证实为心律失常相关肌袖,其中肺静脉49根,上腔静脉10根。大静脉电活动的类型多样,同一根大静脉可以表现为2种以上的电活动类型:呈单一或连发电活动38根,其中LSPV 16根、LIPV 10根、RSPV 6根、SVC 4根、RIPV2根,表现为肌袖内隐匿电激动(图1左)、频发房早(图1右)或连发房 早(图2左);呈频发短阵性快速电活动8根,其中LSPV 3根、LIPV 4根、RSPV 1根,表现为短阵房速(图2右)或心房扑动(简称房扑);呈持续性的缓慢(100次/分)电活动2根,均为RSPV,表现为非阵发性袖性节律(图3);呈持续性的快速(平均频率大于300次/分) 规律或紊乱电活动27根,其中LSPV 12根、LIPV 9根、RSPV 1根、RIPV 1根、SVC 4根,表现为持续性房速(图4)、不典型房扑(图5)和阵发性房颤。共标测到房颤发作41次,其中有39次房颤(95%)发作经电生理标测证实不是由单一房早诱发,而是由肌袖内持续时间为数秒和数分钟不等的连续规律或紊乱电活动所引发(图6)。 3 讨论 3.1 肌优势的电生理基础 早在100多年前就有人发现在动物的肺静脉有独立于心房之外的电活动,也发现兔肺静脉肌袖细胞存在自发的舒张期去极化,可产生异常自律性,而且证实肺静脉 的电活动是源于肌袖的心肌细胞而非血管的平滑肌细胞。Hocini等的研究显示肺静脉内有传导的延迟和局部的折返。因此,对于肌袖的规律或紊乱电活动,肌袖本身的电生理特性的差异和肌束之间的电连接特征是其电生理基础,而肌袖的肌纤维缠绕方式、肌束数量和走行方向的多变是其解剖基础。从本研究的电生理资料看,我们认为肌袖心肌细胞的异常自律性可能是单一或短阵电活动以及慢频率自主节律的机理,而肌束内和肌束之间的微折返可能是持续性或短阵的快速、规律尤其是紊乱电活动的机理。 3.2 不相关肌优势的判断标准 关于确定心律失常相关肌袖的诊断标准是我们根据病例资料和对心电生理的理解提出的,其中心律失常始动时同时符合肌袖电位最提前和位于心房电位之前两条标准最为可靠。同时我们也总结了心律失常不相关肌袖的判断标准,即:①心律失常时肌袖内电位与心房电位呈1∶1关系,但较体表心房波不提前;②激动由袖外向袖内传导或袖电位始终位于心房电位之后;③心律失常发生时肌袖内电位与心房电位呈非1∶1关系,但心房电位多于袖内电位。但值得一提的是,上述标准的前提条件是心房为较规律的激动,即心房激 动顺序相同或基本一致,如果心房节律已经是房颤,或心房的激动顺序多变,则不管肌袖内电活动为何种类型,理论上均无法确定房性心律失常