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关节镜微创治疗顽固性肱骨内上炎 手臂内上炎是肘关节内侧疼痛的主要原因，通常发生在手臂内侧的肌腱和旋转前圆肌的肌腱止点处。在普通人群中发病率大约为0.3～1.1%, 但在高尔夫、棒球运动员和从事匍匐前进、战术攀爬、伞降军事训练的战士中发病率增加到13.5%～27.3%。表现为屈腕或前臂旋前应力时疼痛。大多数患者经过休息、药物、局部封闭、理疗、冲击波等治疗后获得满意效果, 但仍有约10%以上的顽固性病例, 久治不愈, 肘及前臂疼痛, 功能障碍, 给患者带来了极大痛苦和沉重的精神负担。本科采用关节镜微创技术收治顽固性肱骨内上髁炎11例, 收到了良好的效果, 现报道如下。 1 数据和方法 1.1 尺神经反应及临床表现 自2010年1月～2012年7月, 本科共收治顽固性肱骨内上髁炎患者11例 (11肘) , 其中男8例, 女3例;年龄19～55岁, 平均34岁, 发病时间7～15个月, 平均12个月, 之前均经过3个月以上的非手术治疗:其中4例经过3次以上激素封闭治疗;2例经过2次小针刀治疗;5例经过连续5周 (每周1次) 的冲击波治疗, 效果欠佳。入院时11例均表现为肱骨内上髁及周围疼痛, 前臂功能障碍, 2例伴有尺神经症状:表现为手部尺侧麻木, 感觉减退, 肌力减弱。术前Mayo肘关节功能评分为 (74.5±6.7) 分, 视觉模拟评分VAS为 (6.5±1.4) 分。 1.2 标准物质的包含 ①肘部症状系非直接外力损伤所致;②经查体及MRI证实为肱骨内上髁炎;③病程超过6个月, 且在正规医院经过系统的保守治疗无效。 1.3 骨性损伤的诊断 ①因明确外伤原因所致的肘关节疼痛, 比如肘关节内侧副韧带损伤、骨性结构损伤等;②虽诊断为肱骨内上髁炎, 但病程不足6个月;③病程虽超过6个月, 但未进行系统治疗者, 或保守治疗期间未能严格遵从休息等处理原则, 慢性损伤因素继续的。 1.4 电镜清理肌肉相关病变 采用臂丛神经阻滞麻醉, 取仰卧位, 于上肢根部置气囊止血带。麻醉前应标记肱骨内上髁附近的最痛点及骨性标志 (如肱骨内、外侧髁、尺骨鹰嘴、桡骨小头等) 。麻醉成功后, 常规消毒、铺单, 患肢驱血, 止血带加压至约35 kPa, 依次进行关节外、关节内和尺神经病变处理。 关节外直接入路病变肌腱处理:屈肘90°, 在痛点以远2 cm处做3 mm小切口, 以2.7 mm关节镜穿刺锥从皮下向痛点方向钝性分离, 达痛点后置入2.7 mm关节镜, 充水灌注, 使皮下进一步扩张。在关节镜监视下于痛点近端约2 cm处皮肤做小切口, 斜向痛点置入刨刀, 清理内上髁处肌腱表面筋膜组织, 暴露肌腱, 见病变肌腱周围炎性组织增生粘连、肌腱局部颜色灰白, 失去光泽和弹性, 纤维紊乱粘连, 腱内夹杂增生的纤维结缔组织或已形成瘢痕。术前曾行多次封闭治疗者, 镜下可见肌腱内白色“豆渣”样附着物, 并伴有肌腱糜烂坏死或纤维硬化。以刨刀及射频刀清理肌腱周围炎性病灶及附着物, 在尽可能保护正常肌腱的前提下, 对变性、坏死、瘢痕化部分予以彻底清除, 然后以1.0 mm克氏针刺入肌腱在肱骨内上髁止点的变性部位直达骨皮质钻孔, 视变性面积进行多处钻孔, 孔距约3 mm。射频刀彻底止血后, 取出关节镜。 经关节内内上髁病变处理:无论是外上髁炎还是内上髁炎患者, 大约均有2/3病例会伴有肌腱附近关节囊滑膜的损伤和炎性病理改变, 因此作者对所有病例关节外处理完毕后都常规进行关节内探查。由软点 (肱骨外上髁、桡骨小头、尺骨鹰嘴之间的三角形中心) 向肘关节内注入20～30 ml生理盐水。建立手术入路。处理肱骨内上髁部位的手术时, 可以选择前内侧入路并附加后侧入口。按照锐性切开皮肤、钝性分离皮下等安全原则建立入路。清理关节腔, 探查见内上髁附近关节囊滑膜炎性增生、肥厚, 与周围组织形成粘连带, 严重者内侧沟及隐窝内充满赘状增生物, 甚至嵌入关节间隙, 活动肘关节可见增生组织产生严重摩擦或夹挤。先用刨刀清除增生的滑膜、赘状物、粘连带, 切除肥厚硬化的滑膜, 用射频刀头松解切开该处的关节囊, 潜行进入内上髁肌腱止点处, 探查肌腱病变情况, 按关节外的处理办法对肌腱病变部分处理。2例肱骨内上髁处骨赘增生的患者, 镜下发现骨赘侵入肌腱, 对肌腱产生异常应力影响。沿肌腱深面分离显露增生骨赘, 以磨钻对肱骨内上髁增生凸起部分修整成形, 将内上髁骨面打磨平整。操作应轻柔, 注意避免损伤关节内的软骨面及内侧其他结构。本组3例在清理病灶后肌腱缺损或止点漂浮较多, 超过其肌腱面积的40%, 应用带线锚钉对肌腱止点进行缝合固定。 关节镜监视下尺神经松解:对于2例合并尺神经症状患者, 在肱骨内上髁的尺神经沟近侧端, 沿尺神经走行方向取1～1.5 cm小切口。分离皮下脂肪及筋膜组织后, 找到尺神经, 切开尺神经周围的