卵巢低反应的诊断和临床研究进展.docxVIP

卵巢低反应的诊断和临床研究进展 由于卵巢恶化（iu）是临床医生和大多数手术医生支持生殖技术的主要问题，在控制卵（co）方面，卵对激素（gn）的反应非常低，没有反应，刺激后发育的卵数少，各阶段测量的血缘关系水平下降，最后显示少卵和卵。卵质量差，异基因率高，分裂率和可利用繁殖率低，启动周期内未移植的胚胎数量少，启动周期的临床妊娠率低且不均匀。自从1983年Garcia首次报道POR后的近三十年来, 对POR诊断标准、发生的影响因素、相关分子机制、预测方法、如何增加获卵数及可利用移植胚胎数以提高妊娠率和活产率等进行了大量的基础和临床研究, 取得了有限的成果。 1 预测是否发生por? POR的一个临床指标是获卵数少, 伴随的前期指标包括基础窦卵泡数少、Gn刺激下的卵泡生长数少、E2水平低下、绒促性素 (HCG) 日发育卵泡数少等, 但不同的作者对此有不同的具体标准。Garcia等认为峰值E2水平低于1000 pmol/L即为POR, 而Schoolcraft等认为Gn刺激后的第5天E2水平低于360 pmol/L提示POR。目前, HCG日发育卵泡数低于3～6个, 获卵数低于2～5个等被不同的作者定义为POR。由于年龄、基础卵泡刺激素 (FSH) 值对预测是否发生POR等有较大的临床意义, 也纳入POR的诊断指标中。一些临床医生常规将可能发生POR或已经发生过POR的患者使用的Gn量增加以期获得较多的卵子, 但即使每日使用的Gn量超过300～600 U也无法获得超过3～6个卵子, 因此将每日使用的Gn量超过300 U且使用15天以上、但获卵数不足3～6 个者定义为POR。同时, 抑制素B水平、既往因卵泡发育少或未能获得卵子而取消周期、相同定义的POR的发生史等也被不同的作者纳入POR的诊断指标中。Polyzos和Devroey在2011年对发表的有关POR定义的47篇文献中有41种关于POR的诊断标准或定义:女方年龄为大于35～40岁, 窦卵泡计数 (antral follicle count, AFC) 为少于5～12个, 基础FSH为大于8.5～15 U/L, 刺激后的卵泡数为小于2～5个, 最后获卵数小于2～5个, 成熟卵小于3～4个, 高峰E2低于1650～1800 pmol/L。 2010年3月19～20日, 欧洲人类胚胎与生殖协会 (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) 组织部分欧洲对POR有较多研究的专业人员在意大利的博洛尼亚进行讨论后, 形成了POR诊断的共识标准, 即下述3点中出现任意2点即可诊断为POR:①女方年龄≥40岁或有其他发生POR的危险因素存在;②此前发生过POR (常规Gn刺激下获卵数≤3个) ;③卵巢储备低下, 如AFC小于5～7个或抗苗勒管激素 (anti-müllerian hormone) 小于0.5～1.1 ng/ml。 2 不同年龄、不同手术方式下por的发生率 女性年龄在一定程度上是决定其生育力的关键因素。随年龄增加, 卵巢池卵细胞数量的减少, 卵细胞的质量下降。但国内外公开的数据显示, 35岁前COS行体外受精 (IVF) 时受精率、卵裂率和可利用胚胎率没有明显的差异, 但35岁后则开始下降并最终导致妊娠率和活产率的降低。目前, POR主要针对获卵数, 显然卵细胞数量的减少将可能导致获卵数的减少, 已经发表的大量文献证明, POR发生率随年龄增加而增加, 女方年龄超过40岁, 常规的COS后获卵数≤3个者超过50%。吸烟也增加各年龄段POR的发生率。 卵巢手术尤其是子宫内膜异位囊肿手术常常因为疾病本身导致卵巢组织破坏, 手术创伤尤其是电化学手术器械的使用导致卵巢组织切除或电灼伤, 使卵巢储备卵泡减少而发生POR。即使多囊卵巢者应用电化学器械打孔后也有发生POR甚至卵巢早衰的情况。恶性肿瘤的放化疗尤其是腹盆腔放疗可损耗卵细胞而增加POR发生风险。 自身免疫性疾病如1型糖尿病、系统性红斑狼疮、干燥病、类风湿性关节炎、自身免疫性甲状腺炎等的自身抗体可同时作用于卵巢, 导致卵巢卵泡储备下降, 部分治疗药物如雷公藤、火把花、环磷酰胺以及硫唑嘌呤等也可加速卵巢卵细胞的凋亡, 最终导致卵巢卵泡数目的减少而增加POR的发生概率。 卵细胞高峰数目及丢失速率与遗传密切关联, 绝经年龄的遗传度为30%～85%, 母亲绝经较早者, 女儿绝经相对较早, 在一定年龄段发生POR的几率较高。X染色体的重排、插入、缺失、移位等, 脆性X染色体综合征, 21三体患者, 芳香化酶、FSH受体、雌激素受体、生长分化因子9、性激素结合球蛋白、抗苗勒管激素及其受体、亚甲基四氢叶酸还原酶等基因的多态性或其变异或其缺失等亦容易发生POR。 3