外科住院超30天整改质量持续改进报告（含鱼骨图）.pptx

外科一区住院超30天整改报告2016年第三季度 发现问题2016年第三季度质控科检查发现，我科住院超30天合格率较低。 类别住院超30天病例住院超30天质量管理科室住院患者数住院超30天例数住院超30天比例抽查例数合格例数不合格例数合格率平均分外科一区641421.88%141137.14%74.86全院237126111.01%2611946780%81.15 2016年外科一区住院超30天合格率 分析原因2016年8月18日，我科质量管理小组召开会议，讨论住院超30天合格率偏低的原因。一、科室针对住院超30天管理制度有培训，但培训欠到位。二、除了个别管理人员知晓住院超30天管理制度（纸质或电子）放置的位置，大部分医生不知晓（制度不可及）。三、科室对制度落实情况缺乏监管，未掌握科室住院超30天管理制度落实情况。 制定改进措施针对上述存在原因，我科制定了以下改进措施：一、科室针对住院超30天管理制度进行深入培训。二、住院超30天管理设置独立的资料盒。三、科室开展自查，掌握科室住院超30天制度落实的真实情况。 落实改进措施一、科室针对住院超30天管理制度进行深入培训。培训资料的电子版（超链接）签到表（照片）培训现场的照片考核成绩 落实改进措施培训签到表的照片 落实改进措施培训现场的照片 落实改进措施培训现场的照片 落实改进措施培训考核成绩（电子表格或纸质材料的照片） 落实改进措施二、住院超30天管理设置独立的资料盒。 质控科最新台账有相应要求资料盒中包含：住院超30天管理制度住院超30天培训及考核资料住院超30天科室监管材料（查检表）住院超30天职能部门检查材料住院超30天科室统计分析材料住院超30天质量整改报告（非必须） 落实改进措施二、住院超30天管理设置独立的资料盒。 附资料盒及内置材料的照片 落实改进措施三、科室开展自查，掌握科室住院超30天制度落实的真实情况。设置查检表确定检查标准进行查检及数据汇总分析 落实改进措施设置查检表 落实改进措施确定评分标准检查标准（100分制，≤95分为不合格）：?未书写住院超30天大查房记录。 不合格未书写阶段小结。不合格住院超30天大查房记录书写超规定时限。-2分阶段小结书写超规定时限。-2分未由科主任带领全科医生查房。不合格未由科主任带领全科医生开展讨论。-2分未分析住院超30天原因。不合格未分析住院期间是否存在可以缩短住院天数的环节或因素。-2分未制定下一步诊疗措施。不合格10、未体现向患者及家属告知。-2分 落实改进措施进行查检，填写查检表。保存查检表的电子版，或将纸质的查检结果照片保存。 效果确认利用查检表数据进行统计分析。 类别住院超30天病例住院超30天质量管理科室住院患者数住院超30天例数住院超30天比例抽查例数合格例数不合格例数合格率平均分整改前641421.88%141137.14%74.86整改后581220.69%3037390%98.50 外科一区住院超30天整改合格率趋势图 外科一区住院超30天整改平均分对比 持续性改进持续落实上述措施，巩固整改效果增强医生自我管理意识，让每一位医生自觉落实住院超30天管理制度科室继续加强监管密切关注职能部门关于住院超30天管理制度的督查结果