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柴松岩三论思想在妇科疾病中的运用 北京中医院柴松燕教授从事妇科临床工作60年，在实践的过程中，他逐渐形成了自己独特的学术思想，如“四肾最重要”和“二阳病”。其中柴老师的“三论”思想体现在妇科诸多疾病的诊治过程, 现以习惯性流产的辨治为例介绍如下。 1 水体与土地 “水库论”中, 血海犹如“水库”, 水库水的多少象征着阴血充足的程度, 阴血充足与否取决于五脏六腑的气血是否旺盛。正如《景岳全书·妇人规》所言:“经本阴血, 何脏无之?惟脏腑之血, 皆归冲脉, 而冲为五脏六腑之血海。”只有脏腑功能正常, 经血化生有源, 才能“月事以时下”, 才能保证经量、经期的正常。子宫及内膜的孕育功能用“土地”来比喻, 因二者共有的“蕴育”功能, 而子宫或内膜存在的病理状态, 柴老师或比作土地的板结、贫瘠, 或喻为杂草丛生、乱石堆积, 此时必先“耪地”, 后施肥, 松软、肥沃的土地才有利于种子的生根发芽。“种子”在妇科指卵泡。肥沃的土地必须有良种才能期获丰收, 种子有良莠之分, 卵泡也一样。总之, 种子需要有肥沃的土地才能生根、发芽、成长, 而肥沃的土地源于水库充足的滋养, 三者缺一不可。体现在临床上, “三论”不是相互独立的, 而是一有机的总体, 只是临证时各有所偏重。 2 “水库无水”又遇“盐碱地” 习惯性流产, 属中医“滑胎”范畴, 指堕胎或小产连续发生3次或以上者, 其原因主要有两个方面:一是母体诸多不足, 如肾虚、脾肾不足、气血虚弱等致冲任受损, 胎元不固;二是父母先天精气不足致胎元不健。此类患者, 多有病程长、多次宫腔手术史、情绪紧张、焦虑、精神压力大等特点, 肾虚、阴血耗伤虽为其本, 但上述因素所致的气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理变化, 更进一步加重胞宫及冲任损伤。 习惯性流产常见临床表现为月经量少、脉弦细或细滑无力, 女性激素检查提示卵巢功能欠佳, B超检查提示内膜薄或血流欠佳。柴老师形象地将此种病理状况喻为:“水库无水”又遇“盐碱地”。柴老师临证常分三步:耪地、蓄水、种子。所谓“耪地”, 即治疗先以疏肝活血化瘀、或理气化痰除湿, 或清热解毒通络为主, 辅以益肾养血之品;待肝木渐舒、瘀血渐化、湿邪渐消时, 再以阿胶 (珠) 、熟地黄、何首乌、龙眼肉、女贞子、菟丝子等健脾益肾、养血固冲为主以治本, 即“蓄水”之意。柴老师临床常用柴胡、郁金、川楝子、合欢皮、香附、麦芽、枳壳、白梅花等疏肝理气;茜草、益母草、 (炒) 蒲黄、月季花、玫瑰花、川芎、桃仁、泽兰、丹参等活血化瘀;冬瓜皮、浙贝母、车前子、薏苡仁等清热祛湿。 通过“耪地”, 有助于盆腔血液的流动、经络的疏通, 从而改善“土质”;“蓄水”的过程即阴血养复过程, 柴老师常通过脉象的变化来判断阴血恢复的程度, 如脉见沉细无滑象, 为血海受损严重, 处方以阿胶珠、何首乌、当归、熟地黄、女贞子、墨旱莲、石斛等滋阴养血药为主进行随证加减。经过治疗, 若脉象由沉细逐渐见滑象, 为血海渐复, 此时可根据患者月经周期的具体情况, 酌加活血药, 如桃仁、益母草、丹参、苏木、茜草等, 以期因势利导, 所谓“水满则溢”。 患者经治疗, 相关理化检查显示子宫内膜的厚度改善、血流改善, 内分泌检查女性激素的水平改善等等, 从另一角度说明“种子” (卵泡) 赖以生长的内外环境得到改善, 有助于提高“种子”质量。所有这些, 为胚胎的正常发育准备了良好的环境。 3 肾阴消形疗药 赵某, 女, 33岁, 2009年6月23日初诊。主诉:不良孕史3次。既往月经规律, 月经周期30天, 行经期7天, 量中等, 痛经 (±) , 弱D表型孕妇 (G4P0) 。2003年药物流产1次, 因流产不全清宫;2004年10月, 孕80天, B超未见胎心, 胎停育, 清宫;2005年11月, 孕44天, B超未见胎心, 自然流产未清宫;2008年9月孕52天, B超未见胎心, 自然流产未清宫。刻下症:现无明显不适主诉, 末次月经2009年6月22日;末次前月经日期2009年5月25日。舌淡暗, 脉弦细滑。辅助检查:促黄体生成素 (LH) 3.89U/L;卵泡刺激素 (FSH) 7.0U/L;雌二醇 (E2) 0.14nmol/L;催乳素 (PRL) 17.68ng/ml;雄激素 (T) 、1.52nmol/L;2009年在北京某医院查流产相关检查未见明显异常;2009年4月15日查凝血酶原活动度117%;活化部分凝血活酶时间 (APTT) 38.8s;活化部分凝血活酶时间比值 (APTT-R) 1.41。西医诊断:习惯性流产;中医诊断:滑胎, 证属肾虚肝郁。治以补肾疏肝为法。处方: (制) 何首乌10g, 当归10g, 女贞子15g, 月季花6g, 车前子10g, 金银花10g, 天冬10g, 山药15g, 合欢皮10g, 菟