医院医疗质量与安全核心制度汇编.doc

等 级：A 编 号：YWK-YL-001 修订日期：20XX年07月01日 版 本：1.0 PAGE 42 - 市人民医院医疗质量与安全核心制度 第一条 首诊负责制度 一、第一次接诊的科室和医师为首诊科室和首诊医师，首诊科室及首诊医师对所接诊患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作进行负责到底。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请示上级医师或请有关科室会诊。 三、对经询问病史，查体发现不属于首诊医师所在科室疾病诊治范畴的患者，应在做好病历记录再提出转科建议；首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门并及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予护送转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊的权力、任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 第二条 医师值班、交接班制度 一、临床各科室必须实行24小时医师值班制度，以保证医疗工作不间断地进行。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 二、病区值班需有一线、二线和三线值班人员。一般情况下，一线值班人员为取得执业资格的住院医师及主治医师，二线值班人员为副主任医师职称或以上医师，三线值班人员为科主任、科副主任、病区主任组成的医疗总值。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 三、一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院行政总值或医务科。 四、手术科室设置值班备班制度，一值、二值因实施急诊手术同时离开病房，应由备班医师留守病房。备班医师必须是获得我院处方权的医师。 五、值班医师在接班后和交班前应巡视患者，交班时交班医师必须认真、详细交代重点患者病情变化、重要的处理和新入院患者情况，且危重、术后患者必须床边交班，并认真书写交接班记录和当班期间的病程记录。 六、值班医师全面负责所管病区各项临时性医疗和管理工作，如住院患者临时情况的处理；新入院患者的检查、常规处理、急救和入院记录及首次病程记录的书写；完成上一班交代的各项临时医嘱和有关医疗工作。 七、对危重、术后等患者，值班医师必须密切观察病情并认真进行处理，及时将病情及处理情况向家属交代，做好病程记录和交接班记录的书写工作。 八、每天上午上班时应集体交班，由值班医师报告患者流动情况、新入院、危重、手术前后、特殊检查的患者的病情变化等。如有特殊情况，值班医师应直接向主管医师交班，必要时进行床边交接班。 九、值班期间如遇到非医疗的意外情况时，必须立即向上级医师、医院主管部门和医院行政总值班汇报，并及时进行相应处理。 第三条 告知制度 为加强医疗管理，履行告知义务，维护医患双方合法权益，避免医疗纠纷，现根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际，特对《知情同意书》（下简称为同意书）管理做出如下规定： 一、基本概念 （一）知情：是指患者有对病情、诊疗方案（含替代诊疗方案）、医疗措施、医疗风险、费用开支、临床实验等真实情况的了解及被告知的权利。 （二）同意：是指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利。 （三）手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医疗文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代诊疗方案、并发症的防范及处理措施、患者签名、有相关资质的医师签名等。 （四）特殊检查、治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医疗文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 二、原则与要求 （一）各级医师在实施麻醉、手术、输血、特殊检查、特殊治疗前，必须履行必要的告知义务，应用文书记录形式，如实将拟施麻醉