医疗质量与安全核心制度汇编.doc

PAGE PAGE 42 医疗质量与安全核心制度汇编 市人民医院 目 录 1、首诊负责制度 ……………………………………………1 2、医师值班和交接班制度……………………………………2 3、患者病情评估管理制度……………………………………3 4、知情告知制度………………………………………………4 5、三级查房制度………………………………………………5 6、病例讨论制度………………………………………………8 疑难病例讨论制度………………………………………8 术前讨论制度……………………………………………9 死亡病例讨论制度………………………………………10 7、★会诊制度………………………………………………10 8、★危急值报告制度………………………………………14 9、急危重患者抢救制度……………………………………19 10、★查对制度………………………………………………21 11、手术分级管理制度………………………………………26 12、★手术安全核查制度……………………………………31 13、手术风险评估制度………………………………………32 14、★非计划再次手术管理制度……………………………35 15、分级护理制度……………………………………………37 16、★医疗安全不良事件报告制度…………………………38 17、病案质控管理制度………………………………………42 18、新技术和新项目准入制度………………………………44 19、抗菌药物分级管理制度…………………………………45 20、临床用血审核制度………………………………………46 参考文献 医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中必须严格遵守的与医疗质量、患者安全密切相关的制度，主要包括：首诊负责制度、医师值班和交接班制度、患者病情评估管理制度、知情告知制度、三级查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危急值报告制度、急危重患者抢救制度、查对制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、非计划再次手术制度、分级护理制度、医疗安全（不良）事件报告制度、病历管理制度、新技术和新项目准入制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。【1】 医疗质量安全核心制度，是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作准则。 首诊负责制度 一、第一次接诊的科室和医师为首诊科室和首诊医师，首诊科室及首诊医师对所接诊患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作进行负责到底。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请示上级医师或请有关科室会诊。 三、对经询问病史，查体发现不属于首诊医师所在科室疾病诊治范畴的患者，应在做好病历记录再提出转科建议；首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门并及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予护送转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊的权力、任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 医师值班、交接班制度 一、临床各科室必须实行24小时医师值班制度，以保证医疗工作不间断地进行。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。 二、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师及低年资主治医师，二线值班人员为高年资主治医师、副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 三、一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值或医务科。 四、手术科室设置值班备班制度，一值、二值因实施急诊手术同时离开病房，应由备班医师留守病房。备班医师必须是获得我院处方权的医师。 五、值班医师在接班后和交班前应巡视患者，交班时交班医师必须认真、详细交代重点患者病情变化、重要的处理和新入院患者情况，且危重、术后患者必须床边交班，并认真书写交接班记录和当班期间的病程记录。 六、值班医师全面负