肩袖损伤的处理临床实践指南(2019年)解读.pdfVIP

肩袖损伤的处理临床实践指南（2019 年）解读 尚小可 1 郑君 1 余子杨 1 万钧 1 马晓军 1 李阳 1 胡建中 2 温鹏 1 2019 年3 月美国骨科医师协会（American 损伤疾病负担较重，给社会造成了严重的经济负担。 academy of orthopaedic surgeons,AAOS ）颁布了 与其他骨科临床问题一样，在肩袖损伤的诊治 《肩袖损伤的处理临床实践指南（2019 年）》（简称 中存在很多的争议，患者面临着多种治疗选择，骨 2019 年指南），公布在其官网上［1 ］ 科医生在这些治疗方法的选择上倾向性差异很大。 。该指南结合最 新的循证医学证据，主要就肩袖损伤治疗领域备受 同时，随着医患对该疾病认识的逐渐深入，在肩袖 关注的问题如肩袖损伤的诊断、部分与全层肩袖撕 损伤的诊治过程中需要更多的基于循证医学证据的 裂的保守和手术治疗、术后康复、糖皮质激素和透 临床决策建议来为患者制定最优化的治疗方案。 明质酸的应用等方面提出了26 条推荐意见和7 条 尽管AAOS 已于2010 年颁布过肩袖损伤的临 专家共识，同时根据现有的证据支持强度对推荐意 床指南，然而31 项条目中没有一项为“强烈推荐”， 见进行了分级。该指南是根据9 年来肩袖损伤诊治 19 项条目为尚无定论，其余条目中仅4 项为中等 领域的新进展对AAOS 2010 年发布的 《肩袖损伤 强度、6 项为弱强度、2 项为无可靠依据的专家共 的临床指南（2010 年）》（简称2010 年指南）进行 识。因此，2010 年指南对肩袖损伤的诊治指导作 的更新和修订。相比于2010 年指南，2019 年指南 用有限，很难提供可靠、清晰、明确的临床实践指 有了很大程度上的更新，“高强度证据”意见2010 导意见。时间已过去10 年，肩袖损伤的诊治已有 年指南为0 条，在2019 年指南中增加到12 条，是 了较大的进展并且出现了很多新的证据，因此有必 一部严谨客观、逻辑性较强的指南，同时也是一部 要对2010 年指南进行更新和补充，目的是为肩袖 能够帮助临床医生制定临床决策的高度重要性的指 损伤的诊治提供更加规范、合理的建议和管理。 南。由于目前国内尚缺乏专门针对肩袖损伤的相关 二、肩袖损伤的诊断 指南。因此，对这部指南进行了精读，并就其中的 肩袖损伤的诊断应当由临床医生根据患者的 核心内容尤其是更新的热点部分进行了重点解读， 临床表现，结合体格检查和影像学资料，三者相互 目的是：（1 ）加强对肩袖损伤治疗的规范和深入理 印证支持才能综合得出结论。 解；（2 ）使临床医师能够更好地结合推荐意见和证 （一）体格检查 据运用于临床实践；（3 ）为制定基于我国现状的肩 肩关节体格检查种类繁多，个别检查操作复杂 袖损伤治疗临床实践指南提供借鉴。 容易混淆，而且检查主观性强，与患者的配合程度 一、指南更新的背景 及检查医生的临床经验有很大的关系。单项体格检 肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍的最常见 查的诊断效果普遍不高，多项检查相互结合才能提 原因。以往的解剖学研究和流行病学研究发现， 高诊断的准确性［3 ］ 。2010 年指南中没有肩袖损伤 50 岁人群中肩袖撕裂的发病率为13% ，60 岁人群 体格检查方面的建议，而在2019 年指南中明确提 中的发病率为20% ，70 岁人群中的发病率为31%［2 ］ 出高强度证据支持临床体格检查有助于肩袖撕裂患 。 随着全球人口老龄化程度的不断进展，肩袖疾病今 者的诊断和分级，多项检查相互结合可以提高诊断 - 后必将逐渐成为重要的社会健康问题。同时，肩袖 的准确性，共有8 项［4 11 ］高质量的研究支持这