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横纹肌肉瘤的诊治现状 【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】1550-1868 (2015) 01 标签：横纹肌肉瘤；诊断；综合治疗 横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma， RMS)是由不同分化阶段的横纹肌母细 胞组成的恶性肿瘤，多见于儿童及青少年，占全部软组织肉瘤( soft tissue sarcoma， STS)的2%-5%［1］。根据2013年 WHO软组织肿瘤分类［2］，RMS组 织学亚型分型分为四种：胚胎性横纹肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma， ERMS)(包括葡萄簇状、间变性)、腺泡状横纹肌肉瘤(alveolar rhabdomyosarcoma， ARMS)(包括实性、间变性)、多形性横纹肌肉瘤(pleomorphic rhabdomyosarcoma， PRMS)、梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤(spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma， SRMS)。 1诊断 1.1活检及病理 组织活检可以明确病灶性质，进行诊断与分级；活检的方式有粗针穿刺或切 取活检。目前认为正确的活检途径及操作不会促进肿瘤播散、转移。术前评估可 完整切除的病灶，不必常规术前进行活检，而对于无法手术完整切除或需要术前 辅助治疗的病例，必须进行活检明确诊断。镜下组织形态学评估仍是肉瘤诊断的 金标准。 1.2分化标记物 目前识别横纹肌分化最特异性的标志物为myogenin和MyoDl，两者均为核 转录因子，阳性染色均定位于细胞核；其中至少一种阳性是诊断RMS必不可少 的条件［3-5］。然而，myogenin和MyoDl的阳性程度可表现为弥漫强阳性，或 局灶阳性，有时阳性细胞可以非常少，但只要有肯定的阳性表达，即支持RMS 的诊断。RMS还可表达如desmin、MSA和a-SMA等肌源性标志物，其中desmin 在PRMS的诊断中具有重要价值。如desmin在一个多形性肉瘤中的表达为中等 阳性或强阳性，在排除多形性平滑肌肉瘤后，则要考虑PRMS的可能性。此外， SRMS的表型与其他类型的RMS略有不同，以弥漫强阳性表达MyoDl为特征， 可不表达desmin和 myogenin，或仅为灶性表达，因此，如仅行desmin和 myogenin 染色时可被漏诊或误诊为其他恶性肿瘤［6-7］。有研究表明，多形性肉瘤中的嗜伊 红色多形性细胞对PRMS的诊断具有提示性作用，结蛋白弥漫强阳性、平滑肌 肌动蛋白阴性有助于PRMS的诊断，并可与多形性平滑肌肉瘤等肿瘤相鉴别［8］。 另一方面，少数RMS可灶性或部分表达上皮性标志物，包括AEl/AE3、CAM5.2 和EMA［7, 9］，此时易被误诊为小细胞癌、未分化癌或肉瘤样癌等。 1.3分期及分级 临床上使用最为广泛的分期系统是Enneking的外科分期系统。Enneking分 期系统与肿瘤预后有很好的相关性，被美国骨骼肌肉系统肿瘤协会 （Musculoskeletal Tumor Society， MSTS）及国际保肢协会采纳，又称为MSTS 外科分期［10］。它将肿瘤的组织学分级及肿瘤大小、深度、局部淋巴结转移情况 和远处转移情况相结合，反应肿瘤情况，具有指导手术、辅助治疗方法的选择及 预后的价值。此系统根据肿瘤的组织学级别（G低度恶性：I期；高度恶性：II 期）和局部累及范围（TA：间室内；B：间室外）对恶性软组织肿瘤进行分期， 出现远处转移（M）的患者为III期。 然而，临床上更为熟悉的分期为2010年美国癌症联合委员会提出的AJCC 软组织肉瘤分期系统（表1、表2）［11，12］，此分期系统按照肿瘤大小（T）、 累及区域（N）和/或远处转移（M）进行分类。 2治疗 RMS具有早期就诊率低、恶性程度高、进展快及手术难以完全切除且易致 术后畸形等特点，通常需要进行以手术为主的综合治疗模式。手术治疗是最主要 的治疗手段，同时根据适应证及患者的状况，合理选择放疗、化疗和靶向药物治 疗，对于区域和远处转移情况，临床仍应采取积极治疗措施。 2.1手术 RMS治疗失败常见原因是局部进展和复发，故局部治疗对于RMS非常重要。 RMS恶性程度较高，手术切除的彻底性与预后息息相关，术中需对切缘进行冰 冻切片检查，必要时应扩大切除范围。对于术后有镜下肿瘤残留的患者，化学治 疗前行二次手术完整切除肿瘤能提高生存率。对于不能进行肿瘤广泛切除的病 例，术前应有充分的评估。有研究显示，对诊断时评估为不可手术的患者做减瘤 手术和仅做活组织检查，两者的生存率无差别［13］。此类患者可先行化学治疗以 缩小瘤体后行手术切除；并且还可了解手术切除的肿瘤组织有无活性肿瘤细胞， 研究显示无活性者EFS升高，但总生存率无差别［14|。 目前，临床上常用的治疗软组织肉瘤