医疗保险管理制度规章制度.docx

行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方.特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记,同时依据医保7 行治疗，严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方.特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特 上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的 参保人员，门诊医生应开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记,同时依据医保 7险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任),不 定期召开会议,研究医保工作. 2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”),并配备 2 名专职 管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”，正确 及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的 正常开展。 （二)医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗 证》、 卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、 IC 卡不符时,应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科,医院医保科及时 上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“ 因病施治，合理检查， 合理治疗， 合理用 药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、 1 须认真执行。医院医保科于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；⑦病历记载不清、病历未记载却有保工作信息反馈制度89为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况,采取有效措施进行应对 须认真执行。医院医保科于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作 15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；⑦病历记载不清、病历未记载却有 保工作信息反馈制度89为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况,采取有效措施进行应对 定执行。(三)药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制度采购药 挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规 定， 使用自费药品必须填写自费药品患者同意书， 检查必须符合病情 需要。 5．出院带药严格按规定执行。 (三)药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采 购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监 督. 3．确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品. （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、 IC 卡，把好挂号、收费关， 按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医 保规定提供相关资料. 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度， 控制各项相关指标,正确执行 医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理,并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况,医保窗口和财务室 做到耐心接待，认真解释,不推诿。 （五)信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由 窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题,告知持卡 人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科,由医 保科来查对,确保结算正确， 如在查对过程中发现问题，及时和医保 2 收费、重复收费、分解收费的;⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3)、下列行为属重保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员.34应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯 收费、重复收费、分解收费的;⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3)、下列行为属重 保卡，不得将非医保人员的医疗费记