肝移植手术中应用丙泊酚的临床研究.docx

肝移植手术中应用丙泊酚的临床研究 “快速通道”麻醉是近年来肝脏移植手术麻醉的热点之一。如何在肝移植手术不同分期合理应用丙泊酚, 避免术中知晓和过深镇静, 术后及早拔管值得探讨。本研究以脑电双频指数 (BIS) 作为丙泊酚的药效指标, 观察丙泊酚复合七氟醚麻醉维持恒定BIS时, 肝移植手术三个分期的丙泊酚用药量。 治疗前后凝血功能 一般资料 行肝移植手术的肝硬化患者22例, 男14例, 女8例, 年龄32～65岁, 体重57～85 kg, ASA Ⅱ或Ⅲ级, 肝炎肝硬化20例, 其中合并原发性肝癌18例, 原发胆汁淤积性肝硬化2例;经典全阻断术式8例, 背驮术式14例。排除合并重型肝炎、肝性脑病、肝肾综合征、肾功能不全及中枢神经系统疾病的患者。 麻醉方法 采用静-吸复合全身麻醉。常规监测ECG、SpO2, 桡动脉置管测定动脉血压, AspectA-2000BIS监测仪 (美国) 连续监测BIS。麻醉诱导用咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管后机械通气, 吸入空气和氧气混合气, 维持PETCO230～45 mm Hg。持续静脉泵注舒芬太尼0.3～0.4 μg·kg-1·h-1、罗库溴铵0.3～0.4 mg·kg-1·h-1、吸入七氟醚 (呼气末浓度0.8%～1%) 及输注丙泊酚维持麻醉, 调节丙泊酚的输注速度, 维持BIS在 35～50。经右颈内静脉放置肺动脉导管, 连接Vigilance心排血量监测仪, 持续监测中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心脏指数、右室射血分数、体肺循环血管阻力指数等参数。使用加温床垫、输血输液加温仪等维持体温, 使鼻咽温大于35.5 ℃。定期检测血气、电解质和血糖, 纠正内环境紊乱。根据血栓弹性描记图及常规凝血功能检测结果调节凝血功能。据出血量、尿量、血流动力学及凝血功能补充血浆、血小板、红细胞、5%白蛋白、人工胶体及晶体溶液等合理容量治疗。从手术开始静注三甘氨酰赖氨酸加压素0.2 mg/h、多巴胺1～2 μg·kg-1·min-1, 无肝期加用去甲肾上腺素0.01～0.5 μg·kg-1·min-1, 酌情单次静注去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物, 维持血流动力学的稳定。术毕带气管导管回ICU。 观察指标 记录无肝前期 (病肝游离完毕) 、无肝期 (门静脉吻合前) 及新肝期 (肝动脉吻合毕) 丙泊酚的用药量及尿量, 测定术前、无肝前期、无肝期和新肝期的血红蛋白 (Hb) 、血清白蛋白 (ALB) 、血尿素氮 (BUN) 、血肌酐 (Cr) 含量, 并计算肌酐清除率 (Ccr, Cockcroft公式计算) 。记录手术时间、无肝期时间、出血量及补液量等。 统计分析 采用SPSS 17.0统计分析软件进行处理, 计量数据以均数±标准差(ˉx±s)表示, 采用单因素方差分析。 不同浓度丙泊酚的降血指标 一般情况 所有患者均顺利接受肝移植手术, 手术时间 (540±101) min, 无肝期时间 (86±17) min, 术中出血 (2 409±1 500) ml, 输入液体总量 (7 240±1 602) ml, 其中14例输红细胞悬液 (1 473±778) ml, 术中血流动力学基本平稳。术中ALB、BUN、Cr及Ccr无明显变化, 仅Hb明显低于术前 (P0.05或P0.01) 。 丙泊酚用量及尿量的变化 无肝期和新肝期丙泊酚的用量较无肝前期分别减少53.9%和31.6% (P0.01) 。无肝期尿量较无肝前期及新肝期明显减少 (P0.01) (表1) 。 不同浓度丙泊酚的降血药浓度对肾血流量和其他营养成分的影响 研究表明舒芬太尼的代谢不受肝移植手术不同分期肝功能的影响, 本研究以恒速输注舒芬太尼并维持较恒定的七氟醚呼出气浓度, 减少与丙泊酚的协同作用。应用BIS作为丙泊酚药效学指标时, 还应注意干扰因素对BIS的影响, 以及BIS监测的延迟性。 研究表明, TCI丙泊酚维持BIS值在40～50时, 无肝期丙泊酚的效应室浓度比无肝前期明显下降, 无肝期丙泊酚的清除率下降42%。本研究丙泊酚用量的变化规律与上述研究结果一致, 说明肝脏的功能状态对丙泊酚的代谢有显著影响。 丙泊酚除主要通过肝脏代谢外, 还存在肝外代谢, 其中肾脏清除丙泊酚代谢的27%, 其对丙泊酚的清除不依赖于肾功能, 但与肾血流量有关。本研究排除术前肾功能不全的患者, 术中血肌酐、尿素氮以及肌酐清除率无明显变化, 说明术中肾功能未明显受损, 但无肝期心输出量减少近40%～50%, 肾血流量也随之减少, 同时由于下腔静脉压升高, 肾脏的有效滤过压下降, 因而尿量减少。可见, 无肝期丙泊酚用量下降与此期肾脏的排泄功能有关。 血液中的丙泊酚主