超声引导下肝段门静脉阻断灌注化疗并肝段染色后肝切除术的临床应用.docxVIP

超声引导下肝段门静脉阻断灌注化疗并肝段染色后肝切除术的临床应用 目前，核电站肝脏的几种治疗方法中，手术切除对国内外均最佳。但如何使肝癌病人在获得最大根治可能性的同时尽可能保存余肝功能,防治门静脉内癌栓形成及肝内播散转移,是肝脏外科研究的热点之一。我院自1997年以来应用B超引导下肝段门静脉阻断灌注化疗并行肝段染色指导下肝切除术对41例肝癌病人进行治疗,收到了良好的治疗效果。现将结果报告如下。 数据和方法 1. 手术前影像学检查 (1)B超引导下肝段门静脉阻断灌注化疗并行肝段染色指导下肝切除组(A组):随机选择在1997年12月至2003年11月收入本院的肝癌病人41例,术前影像学检查均无门静脉癌栓,其中单发大肝癌(直径5 cm)26例,多发大肝癌(伴卫星结节)7例,小肝癌(直径3 cm)8例,其中男性34例,女性7例,年龄24~73岁,平均年龄53.3岁。Child-Pugh分级A级32例,B级9例。(2)常规肝切除组(B组): 随机选择在同期收入本院的肝癌病人35例,术前影像学检查均无门静脉癌栓,其中单发大肝癌(直径5 cm)23例,多发大肝癌(伴卫星结节)6例,小肝癌(直径3 cm)6例,其中男性33例,女性4例,年龄26~66岁,平均年龄54.6岁。Child-Pugh分级A级28例,B级7例。 以上两组病人均经术后病理证实为原发性肝细胞癌,术后定期随访并复查B超CT或MRI及血清甲胎球蛋白(AFP)等,以便了解肝内外复发及转移情况。 2. 肝段门静脉切除 (1) A组: 常规开腹后先探查肝脏,了解肝脏体积、硬化程度、癌灶的大小及分布。再用B超明确肝内癌灶情况,肝静脉、门静脉的分布及其与癌灶的关系。然后经肠系膜上静脉的一个属支切开、插入45 cm长度SF带端孔球囊导管,在B超引导下插入癌灶所在肝段的门静脉分支;用适量生理盐水注入气囊,阻断该门静脉分支,B超确认导管及气囊位置无误后,经导管注入美蓝,对该肝段进行充分染色;然后应用丝裂霉素C 20 mg、阿霉素60 mg进行肝段门静脉联合灌注,用电刀划出精确的肝段界限进行肝段切除。在B超引导的同时,我们结合术中门静脉造影,以明确门静脉的解剖、分布、气囊及导管的位置以及有无门静脉癌栓的存在。(2) B组:常规开腹及探查同上,明确切除范围后,行规则或不规则的肝段或肝叶切除。在进行不规则切除时,切除范围距肿瘤1~2 cm。(3)统计学处理:用Kaplan-Meier法计算生存率;两个样本率比较用χ2检验。两组间的数据比较用秩和检验。根据设计在Windows 2000下用SPSS12.0统计软件包进行计算。P0.05定为显著标准。 结果 1. 手术数据 两组手术时间比较无统计学意义,但A组病人术中输血明显少于B组,且有统计学意义(P0.05)。见表1,2。 2. 急性肝功英伤 A组病人术后肝功能损伤小、恢复快,且无急性肝功能衰竭;B组术后肝功能损伤较大、恢复较慢,并且有3例发生急性肝功能衰竭,1例因急性肝功能衰竭致死亡。两组差异有统计学意义(P0.05)。见表3。 3. 生存率 用Kaplan-Meier法计算生存率。5年生存率A组为37.8%,B组为24.3%,两组差异显著(P=0.040)。见表4。 4. 复发率 A组术后5年内肝内复发率明显低于B组,且有统计学意义(P0.05)。见表5。 肝段染色与术后复发率的关系 有学者在肝癌术中应用B超引导下的肝段染色技术精确指导肝切除。作者借鉴此技术并加以改进,设计了应用B型超声引导下肝段染色指导肝切除术结合术中肝段门静脉阻断灌注化疗药物治疗41例肝癌病人,收到了较好的治疗效果。通过实际应用认为本研究操作简单、置管成功率高,并且术中还可以应用门静脉造影及灌注化疗,同时也可避免穿刺肝脏引起的出血和癌肿播散。本研究经肠系膜上静脉的一个属支插入带端孔球囊导管,B超定位后阻断癌灶所在肝段的门静脉分支,可有效降低术中对肝癌组织挤压所造成的癌细胞经门静脉播散的可能性。 根据Couinaud的现代肝脏解剖学的概念,完整肝段切除可以使肝功能损害降至最低。但是,由于肝段在肝脏的表面并没有明确的解剖,或因肝硬化及肿瘤生长而变异,往往使术者难以精确定界,肝硬化病人的肝脏对失血与缺血的耐受性均差,切除过多的肝实质或全肝血流阻断易导致术后肝功能衰竭。因此,对于局限于肝段或仅限于1~2个肝段的肝癌,采用气囊导管阻断门静脉分支,行肝段染色技术,可以更精确地切除肝段,从而将该肝段内可能存在的亚临床微小转移癌灶一起切除,减少术后癌细胞肝内播散及全身转移。本研究B超引导下肝段门静脉阻断灌注化疗并行肝段染色指导下肝切除组的术后复发率为31.7%,明显低于常规肝切除组。 有研究表明,肝癌细胞在生长的早期便形成由肝动脉及门静脉供应血液的血管丛,大部分的肝癌由肝动脉及门静脉双重供