喉癌手术的安全切缘.docxVIP

喉癌手术的安全切缘 随着对喉肿瘤患者生活质量的强调和喉咙部分切除术的广泛发展，手术切口的研究越来越受到重视。从病理观察、免疫组化到生物学的研究越来越深入。然而，许多研究集中在核电站的探索上，关于临床的研究很少。我们认为,对喉癌手术切缘的理解应是一个广义的概念,它包括原发灶、转移灶、可能出现的转移灶,对原发灶切除彻底而局部转移淋巴结残留或很快出现转移,这样的切缘毫无意义;同时对手术切缘的判断还应是一个动态的过程,包括术前评估、术中把握与术后随访,只有这样才能全面反映手术切缘的情况。我们对167例喉癌患者,从术前预测、手术入路、切除范围、术后随访、喉外侵犯、淋巴结转移及复发的分布等进行了系统的总结,以期在临床操作中更准确、全面地把握手术安全切缘。 1 数据和方法 1.1 声东南角区域癌组 1996年6月至2001年6月山东大学齐鲁医院及烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科住院手术的喉癌患者167例,男164例,女3例;37～82岁,平均55岁。术前均未行放、化疗;病理报告均为鳞状细胞癌,其中高分化82例,中分化41例,低分化44例;其中声门区癌(G)73例,声门上区癌(SG) 51例,跨声门型癌(TG)37例,声门下区癌(IG)6例;TNM按UICC1992年修订标准,跨声门癌分期参照文献,T1期49例(N0M047例、 N1M02例),T2期56例(N0M041例、N1M012例、N2M03例),T3期40例(N0M017例、N1M015例、N2M07例、N3M01例), T4期22例(N0M09例、N1M06例、N2M05例、N3M02例);Ⅰ期47例,Ⅱ期41例,Ⅲ期46例,IV期33例。手术方式:声门上水平喉部分切除38例,扩大声门上喉部分切除11例,单纯声带切除31例,垂直喉部分切除(不包括单纯声带切除)59例,喉次切除19例,喉全切除4例,扩大喉全切除5例;声门上区、声门下区及跨声门型癌及部分声门区T3、T4患者常规辅以颈廓清术,单侧颈廓清术57例,双侧27例。 1.2 方法 1.2.1 术中确定肿瘤部位及表面检查 (1)活检确定肿瘤性质及病理类型、分化程度,11例因检查、合作受限、黏膜下生长,无法取活检,术中行快速病理检查;(2)物理检查确定肿瘤部位及表面范围:患者均行间接喉镜及纤维喉镜检查;(3)强化CT检查确定肿瘤的深部界限及生长特点。 1.2.2 环甲膜入路病例手术 依据原发部位、分期、范围、生长特点分别采用以下入路。(1)甲状软骨中份旁侧入路:于正常侧或病变小的一侧距甲状软骨中线旁2～5mm,依据病变范围及甲状软骨受侵情况适当扩大,纵行裂开甲状软骨,切开环甲膜(病变范围大,可从气管环间切开),直视下切除肿瘤。主要适用于声门区或跨声门型癌病变位于一侧或累及前连合或对侧喉前半部分。 (2)环甲膜入路 大部分病例术中需行环甲膜切开术,以探察肿瘤范围。作为入路,主要用于自下而上的喉全切除术,自环甲膜进入后,贴食管前壁将整个喉体切除。此外,可用于累及双侧半喉的T2及T1b病变。 (3)气管入路 依据术前及CT检查确定肿瘤下界,平相应气管水平进入,从肿瘤下界切除肿瘤。主要适用于声门下区喉癌、声门区侵及声门下、气管者。 (4)会厌根入路 水平去除甲状软骨上段约1/3,自会厌根正中进入。此入路应用范围较局限,主要适用于位于舌骨上会厌区的肿瘤,没有明显会厌前间隙及会厌根浸润者。 (5)会厌谷入路 去除或不去除部分舌骨,水平去除甲状软骨上段约1/3,自会厌谷正中进入,适用于声门上区喉癌未累及舌根者。 (6)咽侧入路 切除患侧舌骨大角和部分舌骨体,可相应切除同侧甲状软骨板外上部分,依据肿瘤部位从会厌外侧缘或杓会厌皱襞外侧进入,或横行切开会厌谷进入咽腔。适用于所有声门上区肿瘤,以及声门区肿瘤累及声门上,特别是伴有广泛会厌前间隙浸润和累及舌根等范围广泛者。167例手术入路情况见表1。 1.2.3 排除范围 1.2.3. tb病例切除前连合 T1:位于声带前半段及累及前连合的T1a病例,切除前连合、距中线两侧约5mm甲状软骨中份,依据浸润特点切除相应的声门旁间隙和(或)部分声带肌,双侧环甲肌至甲状软骨切迹的喉前淋巴组织。位于声带后半段的T1a病例切除前连合、距中线两侧2～3mm甲状软骨中份,可切除部分声带突。T1b病例切除前连合、距中线两侧5～10mm甲状软骨中份,余同T1a。 T2:切除前连合,相应受累声带和(或)声门上、声门下组织、声门旁间隙,浸润性生长明显者,应行同侧选择性颈淋巴结清扫术。 T3、T4:晚期喉癌,不像T1、T2病变范围相对局限固定,范围广泛,切除前连合、相应受累声带和(或)声门上、声门下组织、声门旁间隙外,侵及甲状软骨者切除相应部分、一侧甲状软骨,相应切除累及的甲状腺与颈前肌肉,病变广泛者行喉全切除术,并行相应一侧或两侧颈淋