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原发性肝癌肝切除术的临床应用 核电站肝癌（以下简称肝癌）是中国的常见肿瘤之一。肝移植是肝癌的首选和最有效的治疗方法。肝癌的发生与复发同乙型肝炎和(/或)丙型肝炎病毒所致的肝硬化有密切关系,保留正常的肝组织是预防术后肝功能衰竭的重要措施。2001年7月至2006年10月作者对210例肝癌患者行经肝门、血管解剖,靶肝段染色引导下肝段切除术和术中灌注化疗,与同期传统的肝癌切除术进行了比较,疗效满意,报告如下。 1 临床数据 1.1 化疗后肝段切除效果 本组460例,临床诊断为原发性肝癌,分为两组:①A组210例,行经第一肝门血管解剖和靶肝段染色下肝段切除加术中灌注化疗。②B组250例,行传统肝癌切除。两组一般情况见表1,比较无显著性差异(P0.05)。 1.2 组织病理学检查 所有患者术前给予4～5 d的护肝和改善凝血机制治疗,对于天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)大于80 U/L,总胆红素大于34μmoL/L的活动性肝炎患者,术前均经1～3周护肝治疗,待胆红素接近正常,同时ALT在正常两倍以内(80 U/L),可考虑手术。 全麻下取肋缘下切口,配以全方位拉钩充分显露术野,用手触摸探查肝脏,了解肝脏质地、硬化程度、癌灶的大小及位置。解剖肝十二指肠韧带,A组病人分离出门静脉、肝动脉和胆管左右分支,根据术中情况显露肝右前区、肝右后区、左外叶和左内叶区的分支,并阻断肿瘤所在肝段的动脉分支。对第一肝门血管变异的病人,术中应仔细分离,对不影响肝血供的异位血管可切断结扎,对肝动脉或门静脉的左右变异分支应仔细地标示并予以保护,不能盲目结扎。然后经肠系膜上静脉的一个属支插入45 cm长的导管或带导管的抗癌药泵,在B超引导下插入癌灶所在的门静脉分支,经导管向癌灶所在的肝段注入美兰,对该肝段进行充分染色,用电刀标出需要切除的肝段界线。应用阿霉素40 mg和顺铂80 mg经门静脉联合灌注,然后应用指捏法加钳夹法将肝段切除。 B组根据肝癌位置,采用阻断第一肝门或缝合肝癌周围正常组织的方法以减少出血量,行规则性肝切除,根据术中情况和病人的愿望,行腹壁皮下化疗泵植入术。 1.3 化疗方法tace 术后根据病人一般情况、残肝量、肝动静脉癌栓状况而调整化疗药物剂量,常用化疗药物和剂量如下:氟尿嘧啶(5-FU)1 000 mg,顺铂80～100 mg,丝裂霉素8～20 mg或阿霉素40～60 mg,超液化碘油5～20 ml。术中未置药泵者采取经股动脉穿刺的肝动脉插管化疗栓塞(TACE),对于置药泵者采用肝动脉化疗栓塞(HAI)和(/或)门静脉化疗栓塞(PVI)。A组109例置皮下抗癌药泵,其中10例PVI和3例HAI因药泵堵塞而改行TACE术,A组TACE 56例,HAI 34例,PVI 50例,HAI同时PVI 10例,60例术后未行化疗。B组130例置皮下抗癌药泵,12例PVI和5例HAI因药泵堵塞而改行TACE术,B组TACE 67例,HAI 41例,PVI 60例,HAI和PVI 12例,70例术后未行化疗。化疗方案为术后3～4周内,间歇2～3个月重复,预防性化疗一般1～3次,治疗性化疗3～5次,注药前作B超、肝功能、血常规及AFP检查,部分患者作CT检查或经化疗泵行血管造影。两组术后化疗情况的比较无统计学差异(P0.05)。 2 结果 2.1 固有动脉和阻断第一肝门 A组和B组手术时间分别为(140±61)min和(136±59)min,无显著性差异(P0.05)。A组阻断肝固有动脉118例(56.19%),时间(18±6)min,B组阻断第一肝门116例(46.40%),时间(16±5)min,两组阻断时间无差异(P0.05)。A、B组出血量分别为(300±110)ml和(480±160)ml,输血量分别为(290±90)ml和(360±110)ml。两组出血量和输血量比较有显著性差异(P0.05)。 2.2 急性肝损害情况 A、B组并发症发生率分别为9.05%(19/210)和14.00%(35/250),两组有显著性差异(P0.05),具体情况见表2。其中A组术后肝功能损伤小,恢复快,时间为(6±2)d,1例死于急性肝功能衰竭;B组术后肝功能损伤较大,恢复慢,时间为(11±3)d,3例因急性肝功能衰竭死亡。两组肝功能恢复时间比较有显著性差异(P0.05)。 2.3 复发率和生存率 两组术后随访复发率和生存率见表2,可见两组1、3和5年的复发率及3、5年的生存率有显著性差异(P0.05)。 3 肝段切除的优点 手术切除是治疗肝癌的首选方法,确定肝癌能否切除,不能简单地根据肿瘤的大小和部位,更重要的是要根据肝硬化的程度、肝储备功能和是否有肝内转移。65%～90%的肝癌病人患有乙型和(/或)丙型肝炎,肝炎病毒易致肝硬化,引起肝代偿