病程记录书写规范ppt课件最新版.pptxVIP

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病程记录书写规范 广州中医药大学第一附属医院 医务处 病程记录 • 病程记录是指继入院记录后,经治医师 对患者病情诊疗过程所进行的连续性记 录。 • 病程记录的质量反映医疗水平的高低。 2 病程记录的内容 • 患者的病情变化; • 重要的检查结果及临床意义; • 上级医师查房意见; • 会诊意见; • 医师分析讨论意见; • 所采取的诊疗措施及效果; • 医嘱更改及理由; • 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 3 病程记录的基本要求 . 及时; . 真实; . 有分析,有综合,有判断。 . 注意要全面系统、重点突出、前后连贯。 4 一般病程记录的内容 . 记录时间。 . 病人一般情况(自觉症状、情绪、心理状态、 饮食、睡眠、大小便),可根据病情需要有 针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗 有关的内容。 . 病情变化,症状、体征的改变或有何新的发 现,各项实验室及器械检查结果,以及对这 些结果的分析、判断和评价。 . 对临床诊断的补充或修正,以及修改临床诊 断的依据。 5 一般病程记录的内容 . 治疗情况,用药理由及反应,医嘱变更及其 理由。(尤其注意抗生素) . 家属及有关人员的反映、希望和意见(应写 明上述人员的全名)。 . 医师签名。(实习医师、进修医生、研究生 书写,应有带教医师签名。) . 应有出院前病程记录。记录患者出院时的症 状、体征、重要检查结果及出院注意事项。 应有主治或以上医师同意出院的意见。 6 特殊病程记录 • 首次病程记录; • 上级医师查房记录; • 诊疗操作记录 • 抢救记录; • 谈话记录; • 会诊记录; • 疑难病例讨论记录; • 转出(入)记录; • 阶段小结; • 出院记录; • 死亡记录; • 死亡讨论记录。 • 术科尚包括: – 术前讨论记录; – 术前小结; – 麻醉记录; – 手术记录; – 术后病程记录。 7 首次病程记录 • 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 的第一次病程记录。 • 应当在患者入院8小时内完成。 • 内容包括: – 书写时间, “首次病程记录”标题(居中); – 病例特点(患者 、性别、年龄;入院记录中问诊、体格 检查、专科检查记录、辅助检查等内容); – 中医辨病辨证依据及鉴别诊断; – 西医诊断依据及鉴别诊断; – 入院诊断; – 诊疗计划; – 医师签名(住院医师、主治医师)。 8 首次病程记录 • 辨病辨证依据 – 包括辨病与辨证两方面。 – 应有病因分析,病机分析,病位、标本虚实、预后分析 等内容。 – 范例: • 患者以“反复咳喘2年余,再发加重3天”为主诉入院,喉间 可闻喘鸣。四诊合参,当属祖国医学“哮病”范畴,证属“ 外寒内饮”。患者平素饮食不节,损伤脾胃,脾虚不能化 水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒,不慎感受风寒, 风寒外束皮毛,肺窍不利,肺气上逆而作咳,水饮上犯则 咯痰,外寒内饮犯肺,肺气不利而作喘。舌暗淡,苔薄白, 脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40条所述: “ 伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而渴,或咳,或利, 或噎,或小便不利少腹满,或喘者,小青龙汤主之。 ”本 病病位在肺,与脾密切相关,外寒内饮,本虚标实,积极 治疗,预后当良。 9 首次病程记录 • 中医鉴别诊断 – 既可以是病的鉴别,也可以是证的鉴别。 – 应结合病例特点进行分析,指出鉴别的要点。 – 范例: • 本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏腑内 伤,肢体筋脉失养,而致肢体筋脉弛缓,软弱无 力,日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表 现的一类病证。患者年轻,以下颌部麻木酸痛为 主症,但无肌肉萎缩或软弱不用,咬肌有力,转 颈耸肩均有力,可资鉴别。 10 首次病程记录 • 西医诊断依据: – 这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。 – 对病例特点作出分析,提出支持主要诊断的依据, 包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列 出支持本诊断的不足之处,为证实诊断还应进 行哪些检查及其理由。 – 切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5. 辅助检查结果”的八股文! 11 首次病程记录 • 西医诊断依据范例(诊断为:冠心病,缺血性心肌 病,左心增大,心功能Ⅳ级) – 1.患者为65岁的男性患者,既往有类似的病史,发病呈一个慢性的 起病过程,具有病程较长,病情逐渐加重的特点。 – 2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作,有时无明显诱因,疼痛部 位为整个心前区,范围较大,呈压榨样疼痛,伴有后背部的放射痛, 每次发作持续时间长短不一,一般可自行缓解。 – 3.患者活动后气促,夜间阵发性呼吸困难,全身疲乏,严重时呈端 坐呼吸,动则喘甚等不适,脉数,为125次/分,呼吸频率偏快,为 26次/分,血压为144/90mmHg ,双侧中下肺

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