慢性心力衰竭治疗的现代概念概要课件.pptxVIP

慢性心力衰竭治疗的现代概念 1 • 近年来，由于分子细胞生物学的发展， 对心力衰竭(心衰)发生发展机制的研 究正在逐步深人，而国际上大规模、随 机双盲、有对照的临床试验又对心衰的 治疗提供了大量的实证。因而，心衰的 治疗概念有了较大的改变和更新。 2 一、心衰发生发展的机制。 • 心室重塑是导致心衰不断进展的病理生 理基础，临床上表现为心室腔扩大、室 壁肥厚和心室腔几何形状的改变(接近 球形)。心室重塑的结构基础则是心肌 细胞和细胞外基质的变化。 3 . 心肌细胞的变化包括：(1)心肌细胞丧 失(坏死与凋亡同时存在)．致心肌细 胞数量减少；(2)心肌细胞适应不良性 肥大。 . 人心肌细胞出生后即不能分裂，蛋白质 合成速度亦很慢，当心脏超负荷时，很 多新合成的蛋白转为胚胎型异构蛋白， 以加速蛋白合成的速度。 4 . 人心肌细胞胚胎表型不能像胚胎心脏那 样出现分裂，不能进入细胞周期。这种 蛋白合成加速而细胞分裂受阻的反应实 际是一种非自然的生长反应，是一种适 应不良性心肌肥厚。此种心肌细胞促进 凋亡，缩短心肌细胞寿命；心肌收缩功 能低下，有的心肌细胞形态改变即长／ 宽比例增加，可能参与心室扩张的形成。 5 . 心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积 和纤维化。间质纤维化不伴心肌细胞坏 死时称反应性纤维化；心肌细胞坏死而 由纤维组织取代时称修补性纤维化。心 肌间质纤维化的后果： ①心肌舒张期僵 硬度增加，促发舒张性心衰； 2心肌电传 导的各向异性增加，使冲动传导不均一、 不连续，诱发心律失常和摔死。 6 • 综上所述，可见心室重塑时心肌功能低下是由 于：心肌细胞丧失，心肌细胞适应不良性肥大 和间质纤维化所致。 • 心室重塑是一个非常复杂的过程，其确切的机 制还远远不甚明了．有多种因素参与作用，包 括：神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细 胞内信息传导通路的改变，基因表达的异常和 多种基因之间的相互作用等等。 7 • 心肌细胞培养的研究表明：肾素血管紧张素系 统(RA系统)、 β-受体系统、一氧化氮(NO) 等均调控凋亡；肿瘤坏死因子-α 、白介素-6可 促进凋亡。体内和离体试验的研究提示：抑制 RA系统、 β-受体阻滞剂减少凋亡。心室重塑的 促进因子有： RA系统、去甲肾上腺素、内皮 素等；拮抗因子有：缓激肽、 NO等。其中研 究较多的是血管紧张素II-血管紧张素转换酶系 统(All-ACE系统)，特别是心脏组织RA系统 的自分泌、旁分泌作用以及 AII-醛固酮系统。 应用ACE抑制剂、 β-受体阻滞剂和醛固酮受体 拮抗剂均能改善心室重塑。 8 • 临床上如何判断心室重塑7也就是心室重塑的 临床替代指标(clinical surrogate marker)是什 么？根据临床试验的实证，左室肥厚是最强的 预测心血管疾病危险性的指标．一旦心腔扩大 后，则左室射血分数(LVEF)是预测心衰预 后的独立危险因子，与心衰的死亡率成反比。 虽然心室重塑是一种自身不断(self- perpetuating)的进程，然而实验研究和临床试 验均表明，经过药物干预，心室重塑的过程是 可以缓解的；已肯定有心脏增大的患者， ACE 抑制剂和β- 阻滞剂均有使心脏缩小的报告。 9 二、心衰的治疗 • 1．舒张性心衰：是由于左心室舒张期主动松 弛能力受损和心肌僵硬度增加致左心室在舒张 期的充盈受损而使心搏量减少，左室舒张未期 压增高而发生心衰。舒张性心衰可与收缩性心 表同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心 衰的发生率因原发病而异，因而文献报告差别 很大(13％－42％)，预后优于收缩性心衰患 者。 • 舒张性心衰的临床特点：心肌显著肥厚、左心 室内径正常而左房增大、代表收缩功能的 LVEF正常、左室舒张期充盈减低。 10 • 舒张性心衰的治疗：(1)为缓解肺淤血，可 应用静脉扩张剂和利尿剂，但治疗宜从小剂量 开始，以免过度减少心输出量而发生低血压。 (2)调整心率和心律非常重要：心动过速时，舒 张期充盈时间缩短，心搏量降低。窦性心律对 维持房室同步、增加心室充盈十分重要，心房 颤动(房颤)常致心功能明显恶化，宜迅速转 复，并维持窦性心律。(3)逆转左室肥厚， 可改善舒张功能，以ACE抑制剂最佳。钙拮抗 剂、 β- 阻滞剂亦可应用。 11 . (4)去除引起心衰的因素，如积极控制 血压，改善心肌缺血等。 β- 阻滞剂适用 于冠心病伴活动性心肌缺血患者，可改 善舒张功能；此外， β- 阻滞剂减慢心率， 亦有助于增加舒张期充盈。(5)正性肌 力药和动脉扩张剂不适用于舒张性心衰， 如地高辛并无正性松弛作用。(6)如同 时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。 12