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不同渗透率肠外营养期间血管并发症的研究 每周手术期间是指需要手术治疗的患者的整个时期，从住院期间的手术准备到术后的恢复和出院。诊断和治疗过程的质量管理非常复杂，风险很大。营养不良可引起患者器官功能不同程度的减退, 降低患者对手术的耐受性, 增加其手术风险。临床营养支持一直被认为是外科患者围手术期治疗的重要手段, 可提高患者对手术创伤的承受能力, 减少术后并发症的发生。肠外营养 (parenteral nutrition, PN) 是临床营养支持的重要治疗手段之一, 经中心静脉给予PN, 由于技术要求及其置管后管理相对严格, 又容易引起导管源性脓毒败血症、静脉炎等并发症, 在临床上应用受到了限制。外周肠外营养 (peripheral parenteral nutrition, PPN) , 是除中心静脉营养的另一种PN的补充形式, 应用日趋广泛, 但长时间进行PPN时, 血管静脉炎的发生率明显上升, 导致静脉炎的因素有多种, 目前国内外对渗透压、pH值与静脉炎发生率的影响已有明确结论, 但对于输注时间与静脉炎发生率的关系尚存在较大的争议。Timmer等提出, 渗透压率 (mosm/h) , 即渗透压与输液速率的比值, 是决定静脉炎是否发生的重要因素。笔者通过对需要进行围手术期PPN的患者, 以三种不同渗透压率输注全营养混合液 (total nutrient admixture, TNA) , 观察其对静脉炎发生的影响, 以探求通过控制渗透压率, 降低静脉炎发生的依据。 1 数据和方法 1.1 手术期tpn的病例选择 选取2010年11月~2012年12月, 入住胃肠外科, 进行围手术期TPN的患者90例, 男51例, 女39例。年龄18岁~80岁, 平均62岁。 1.2 静脉穿刺患者个体 入选标准: (1) 年龄18岁~80岁的患者; (2) 意识清楚, 具有良好沟通和认知能力; (3) 上肢远端静脉条件良好者; (4) 进行短期PN (14天) ; (5) 生命体征稳定; (6) 无严重心肺疾患者。 剔除标准: (1) 3天~5天内可经口进食的患者; (2) 需要长期营养支持 (14天) ; (3) 年龄80岁者或年龄18岁者; (4) 周围静脉局部穿刺条件不佳者; (5) 有上肢远端静脉损伤史者; (6) 已放置中心静脉导管者; (7) 处于高分解状态, 需求能量远远超出周围静脉营养所能供给能力的患者; (8) 心肺功能不全的患者。按PPN实施时间顺序随机分为低渗透压率组、中渗透压率组和高渗透压率组。 1.3 组采用“催化剂”留置针2 应用TNA行PPN时, TNA渗透压为610mosm/L~750mosm/L, 总量为1 440ml~1 750ml, 采用静脉输液泵控制, 低渗透压率组 (9mosm/h) 、中渗透压率组 (12mosm/h) 和高渗透压率组 (15mosm/h) 由专业护士采用“BD24G”静脉留置针按照统一穿刺标准、统一穿刺部位 (手背至腕关节以上15cm范围内较粗直、弹性好、血液回流好的静脉) 实施PPN。每日肠外营养结束, 评估患者输注部位疼痛情况, 留置针3天后拔除并观察患者静脉炎发生情况, 计算其统计学差异。 1.4 诊断标准和分类 1.4.1 静脉炎分级标准 根据美国静脉护理协会 (Infusion Nursing Society, INS) 的标准将静脉炎分为四级:0级, 无症状, 记0分;I级, 局部疼痛、红或肿, 记1分;Ⅱ级, 局部疼痛、红肿, 穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹, 记2分;Ⅲ级, 在Ⅱ级的基础上出现静脉变硬、条纹、穿刺点部位出现脓性分泌物或皮肤坏死, 记3分。 1.4.2 疼痛程度的计算 使用WHO数字分级法 (numerical rating scale, NRS) , 用0至10这11个数字描述疼痛强度, 数字越大疼痛程度越来越严重。 1.5 统计方法 所得数据采用SPSS 16.0统计软件进行卡方检验, P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 见表1, 表2。 3 静脉炎辅助治疗的药物 外科患者围手术期临床营养支持, 可提高患者对手术创伤的承受能力, 减少术后并发症的发生。随着全合一系统的推广, 外周肠外营养的技术变得容易操作, 应用亦更为普及。目前肠外营养支持技术的临床应用已十分成熟和普及, TNA的输注途径主要有中心静脉和外周静脉。中心静脉输注虽具有能够长期保留的优点, 但也存在穿刺导管时易带来的气胸、血胸, 输液期间可出现的心包积液、深静脉血栓形成及导管败血症等并发症的缺点。经外周静脉输注全营养混合液时, 主要依靠人体丰富的外周血管。外周静脉穿刺与经中心静脉穿刺相比, 具有操作简便、技术难度小, 对患者身体条件要求低、安全、可避免中心静脉导管相关并发症发生