WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之十一(耐药结核病和HIV感染)刘宇红(发布时间：2015-08).pdfVIP

2022/12/7 WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之十一(耐药结核病和HIV感染)刘宇红(发布时间：2015-08) WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之十一(耐药结核病和HIV感染) 刘宇红(发布时间：2015-08) 自从2007年第一篇关于MDR-TB在免疫缺陷人群中传播的报道发表以来，MDR-TB与HIV感染之间的关系得到世人的重视。WHO报道，在全球3500万HIV感染者中，至少1/3为潜伏结核感染(LTB I)，而HIV阳性较HIV阴性的LTBI者发展为活动性肺结核的可能性高29倍(26～31倍)[1,2]。尽管HIV与MDR-TB之间相关性的统计学意义尚不十分明确，但清楚的是HIV感染是所有类型结核病、包括 敏感和耐药结核病的重要危险因素；HIV感染者对MDR-TB较普通人更为脆弱，如果诊断和治疗延迟，HIV阳性的MDR-TB和广泛耐药结核病(XDR-TB)患者具有更高的病死率。 WHO 2014版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》[3]中，对耐药结核病合并HIV感染的临床特点、诊断、联合治疗提出了建议，并对WHO耐药结核病合并HIV感染的策略进行了阐述。 一、耐药结核病合并HIV感染的临床特点及其诊断 与HIV阴性的结核病诊断相比，结核病合并HIV感染患者往往痰涂片阴性、更易出现肺外结核，诊断相对困难，往往会导致误诊和诊断延误。因此WHO推荐对于HIV阳性患者要使用提高菌阴肺结核 和肺外结核诊断的方法[4] ，基于已有的翔实有力的证据，WHO强烈建议对HIV阳性且怀疑MDR-TB的患者，在初次诊断时即使用Xpert Mtb/RIF[5]。在WHO推荐的诊断流程中，强调了使用包括 分子生物学诊断工具(如Xpert Mtb/RIF)、培养和影像诊断在内的所有可用手段，缩短涂阴和重症结核病患者的诊断时间，以降低病死率[4]。 资料显示HIV阳性患者如果存在未被发现耐药情况而使用不充分的抗结核方案治疗，则死亡率增加。因此，一些国家和地区对所有的HIV阳性患者全部开展药物敏感性试验(简称“药敏试验”)检 测。快速的分子生物学方法是首选的，可以尽快诊断耐药并施以二线抗结核药物治疗。在能力和资源有限、不能开展快速药敏试验的地区，对于HIV阳性的MDR-TB高风险人群应使用经验性MDR- TB方案进行治疗。 二、耐药结核病合并HIV感染的联合治疗 HIV阳性患者耐药结核病的治疗与HIV阴性患者相似，但有如下事项需要强调和加以注意。 1.对于HIV合并耐药结核病患者开展抗病毒治疗的建议 抗逆转录病毒治疗(ART)对于改善HIV感染合并MDR-TB和XDR-TB患者的生存作用显著。基于对10项研究结果的系统综述，WHO强烈建议对于所有HIV阳性的耐药结核病患者，无论其CD4细胞计 数的高低，都应尽早(在抗结核药物治疗开始8周内)提供抗病毒治疗 [6]。 2.二线抗结核药物和抗病毒药物之间的相互作用需要密切关注 尽管对二线抗结核药物和抗病毒药物之间相互作用知之甚少，但目前已知抗结核药物与ART药物同时使用时可产生相互作用，影响治疗效果、增加不良反应。例如，异烟肼和核苷类反转录酶抑制 剂(NRTI)均可引起周围神经病变，合用后可导致不良反应增加；氟喹诺酮类药物和去羟肌苷联合使用，可能导致前者的药物吸收降低；特别需要关注的是利福霉素衍生物与蛋白酶抑制剂(PI)和非核 苷类反转录酶抑制剂(NNRTI)之间的相互作用[7]。此外，贝达喹啉、丙硫或乙硫异烟胺、克拉霉素等抗结核药物与某些抗病毒药物也存在相互作用，或影响药物的吸收，或增加药物的不良反应， 需要临床医生引起特别重视并参考相关指南进行使用。 22:10000/content/html/print.htm?randnumber=0.9429173487369407 1/3 2022/12/7 WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之十一(耐药结核病和HIV感染)刘宇红(发布时间：2015-08) 3.联合治疗的药物毒性和不良反应叠加 关于抗结核+抗逆转录病毒联合药物治疗的毒性和不良反应发生频率和严重程度的数据较为有限，但一般来讲，HIV阳性患者服用抗结核药物或其他药物的不良反应均较高。临床上