WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》系列解读之八(单耐药和多耐药结核病的治疗管理)黄麦玲、高孟秋(发布时间：2015-07).pdfVIP

2022/12/7 WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》系列解读之八(单耐药和多耐药结核病的治疗管理)黄麦玲、高孟秋(发布时间：2015-07) WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》系列解读之八(单耐药和多耐药结核病的治疗管理) 黄麦玲、高孟秋(发布时间：2015-07) WHO于2014年推出的《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》(简称“2014《指南》”) [1]对耐药结核病及其相关的概念及诊疗进行了规范和更新，以指导耐药结核病的防治。笔者就单耐药和多耐 药结核病的定义及诊治原则进行解读，以供我国结核病防治工作者参考。 一般情况介绍 单耐药结核病：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药物敏感性试验(DST)证实对1种一线抗结核药物耐药的结核病；多耐药结核病：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种以 上一线抗结核药物耐药(但不包括同时对 异烟肼和 利福平耐药)的结核病。而WHO 2008《指南》紧急更新版[2]对单耐及多耐药结核病做了如下定义：(1)单耐药结核病：是指结核病患者感染 的结核分枝杆菌体外DST证实对1种抗结核药物耐药的结核病；(2)多耐药结核病：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种以上抗结核药物耐药(但不包括同时对 异烟肼和 利 福平耐药)的结核病。与WHO 2008《指南》相比，2014《指南》强调单耐药和多耐药是针对一线抗结核药物耐药。 由于耐多药结核病治疗的困难及其可引起高发病率和死亡率，因此结核病控制规划通常更多关注于耐多药结核病。事实上耐药监测结果显示，单耐药和多耐药结核病较耐多药结核病更常见。全球 数据显示，在新患者中，耐多药结核病的患病率是3%，而单耐药和多耐药的患病率高达17% [3]。这部分患者如果得不到正确的治疗，耐药情况将进一步恶化，甚至发展成为耐多药结核病。在实验 室检测能力有限的情况下，这些患者常常被误诊，而被用标准的一线药物方案进行治疗；有些患者很可能在短期内临床症状和细菌学检查结果好转，但是存在治疗失败和复发的风险，耐药情况可 能会进一步加重。所以正确治疗单耐药和多耐药结核病患者，可以避免其发展成为耐多药结核病。 通过模拟模型得出的证据显示，对所有患者在治疗前进行 异烟肼和 利福平的DST检测，是最符合成本-效益要求的，可以最大程度地避免死亡及发展成为耐多药结核病[4]。WHO建议在具有 实验室条件的情况下，在诊断结核病的同时即进行 异烟肼和 利福平或 利福平单药的快速DST检测，而非进行传统DST检测或不做DST检测即开始对患者进行抗结核治疗[5]。在治疗开始 前进行 异烟肼和 利福平的快速DST检测有助于发现更多的单耐药和多耐药结核病患者。未来随着快速DST技术的应用，临床上将有越来越多的单耐药和多耐药结核病患者被发现。WHO治疗 初治患者的标准6个月化疗方案(2HREZ/4HR)及治疗复治患者的8个月方案(2SHREZ/1HREZ/5HRE)，对于治疗含有 异烟肼或 利福平耐药的单耐药和多耐药结核病还没有取得满意的治疗结 果。WHO的8个月复治方案适合于在复治患者中有极少比例 异烟肼单耐药或多耐药的情况。目前，在少数仅有的几个样本量很少的队列研究中显示出8个月复治方案治疗单耐药或多耐药结核病 效果不佳(在 异烟肼耐药的患者中，失败率达到18%～44%)[6]。此外，应用WHO“一线药物方案”治疗单耐药或多耐药结核病增加了治疗失败的风险，更严重的是可能会发展成为获得性的耐 多药结核病[7-10]。很少有随机的临床试验来研究单药或多耐药结核病的最佳治疗方案[6]。由于缺少证据，因此以下笔者的建议来源于有限的观察性队列研究数据和专家建议，期望未来DST检测 可以在全球范围内快速推广应用。 单耐药和多耐药结核病的治疗 应用线性探针技术(LPA)方法检测 异烟肼和 利福平耐药，在1～2d内即可获得检测结果。如果应用传统DST检测，很难在几个星期或几个月内得到检测结果。由于Xpert Mtb/RIF系统仅能检 测 利福平的耐药性，因此这种方法不能区别单耐药、多耐药和耐多药结核病(一旦检测到 利福平耐药，要按照耐多药结核病方案治疗，见下述)。 172.19.66.122:10000/conte