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1例特发性血小板减少性紫癜患者的手术治疗 据报道，该区以减少血小板聚集、骨髓巨细胞数正常或增多、成熟障碍为特征，但该病的病因和发病机制尚不完全清楚。发病率约为5～10/10万人, 65岁以上老年发病率有升高趋势。鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤是一种黏膜上皮源性良性肿瘤, 临床上较常见, 容易复发、恶变是鼻内翻性乳头状瘤的突出特点。临床表现主要为一侧进行性鼻阻、流涕, 癌变者涕中可带血, 伴头痛。笔者所在科室于2011年11月收治1例慢性鼻-鼻窦炎, 右侧鼻窦内翻性乳头状瘤, 伴继发性血小板减少性紫癜、高血压及糖尿病患者在全麻下行鼻侧切开术、右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切除术, 患者在术后恢复期淋浴时无其他明显原因诱发下突然大量出血, 经鼻腔填塞后, 仍有反复少量活动性出血, 又在局麻鼻内镜下行双极电凝止血术后, 患者恢复良好。现将护理体会报告如下。 1 鼻窦ct主要表现为 患者, 男, 61岁, 一年前无明显诱因出现右侧鼻腔阻塞, 呈持续性, 右侧鼻腔较多脓涕为黄色, 常不易擤出, 偶带血丝, 偶伴鼻面部胀痛, 2011年11月患者感症状加重, 自感嗅觉较前下降, 来笔者所在医院就诊。入院查体:生命体征正常, 意识清楚。专科检查:外鼻无畸形, 鼻黏膜充血, 双侧下鼻甲肥厚、充血。右侧鼻腔充满灰白色新生物, 表面不光滑, 大量脓鼻涕, 右侧上颌窦投影区压痛, 左侧鼻腔通畅, 未见明显新生物。鼻窦CT (冠状位+轴位) 显示右侧中上鼻道及鼻腔软组织病变, 考虑肿瘤, 右侧上颌窦筛窦额窦炎;双侧下鼻甲肥大。右鼻局部新生物病检: (右侧中鼻道) 内翻性乳头状瘤, 细胞呈轻度异性改变。血常规:血小板数83×109/L, 余基本正常。血小板相关免疫蛋白 (Ig M) 54.3 ng/107PA, IgM、IgA基本正常。骨髓穿刺, 外周血细胞形态示:骨髓中未见肿瘤细胞, 有核细胞增生活跃, 红系增生活跃, 粒系中性杆分比例减少, 血小板易见。临床诊断:右侧鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤;慢性鼻-鼻窦炎;特发性血小板减少性;高血压3极 (极高危组) ;2型糖尿病。患者入院后给予抗感染、降血压、降血糖、口服激素等对症治疗。患者特发性血小板减少性紫癜, 经激素治疗后, 12月20-23日, 前后复查血小板数均大于80×109/L, 凝血功能基本正常, 全身无明显出血倾向及皮下淤血, 血糖、血压控制稳定在正常范围内。各项指标达标后, 于12月24日在全麻下行“鼻侧切开术, 右侧鼻腔、鼻窦、框内肿物切除术”, 手术过程顺利, 术中出血量约300 ml, 术后早期无出血发生, 术后恢复期于2012年1月5日患者在洗澡时右侧鼻腔突然大量出血, 出血量约100 ml, 行鼻腔填塞后, 仍有间断活动性出血, 总量约为400 ml, 于1月13日局麻行鼻内镜下双极电凝止血术, 手术后有效控制出血, 并无其他并发症发生, 于1月25日出院。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 鼻窦深部组织恶变的预防 患者鼻窦内翻性乳头状瘤已侵犯右侧眼眶, 压迫内直肌, 局部病检未能钳取深部组织, 故鼻窦深部组织恶变不能排除, 加之该患者又同时患有特发性血小板减少性紫癜、高血压、糖尿病, 术中、术后易出血, 故手术风险较大, 所以通过与该患者沟通交流, 向患者介绍手术过程及相关知识, 减轻患者的顾虑、紧张、焦虑的情绪, 树立战胜疾病的信心。 2.1.2 预防感冒的方法 术前给予备皮、剪鼻毛、剃胡须, 做好术前准备。手术前期给予鼻腔冲洗, 清洁鼻腔, 并注意口腔卫生;静脉滴注抗生素, 预防感染, 同时应避免感冒;监测血小板的数量、血糖、血压, 保持血小板数、血糖、血压值稳定在正常范围内。 2.2 术后护理 2.2.1 生命体征 患者回病房后严格观察生命体征, 持续心电、指脉氧监测, 每隔1小时巡视病房一次, 患者术后3 d生命体征平稳、正常, 无恶心、呕吐发生。 2.2.2 保持半卧位,保持口 患者回病房去枕平卧6 h麻醉清醒后, 将床头抬高30°, 尽量让患者保持半卧位, 减轻头部充血, 局部伤口水肿, 促进鼻腔分泌物的排出, 保持鼻部呼吸通畅, 同时避免因平卧位鼻腔血性分泌物流到咽后壁引起刺激性咳嗽。 2.2.3 提高机体的测量在服 术后给予患者温凉的半流质或软食, 忌辛辣刺激性饮食, 禁烟酒。并根据患者的具体情况, 制定总热量, 适当的增加蛋白质和纤维素的摄入, 减少脂肪和糖份的摄入, 提高机体的抵抗力, 并保持血糖血压的稳定, 促进机体的愈合。同时协助患者用康复新液饭后及睡前漱口, 保持口轻清洁;并少量多次饮水, 保持口咽部湿润。 2.2.4 视力下降等对光反射的判断 手术涉及到眶内及颅底, 故术中可能会损伤眶内容物及颅底损伤, 因此术后需详细观察眼周皮下有无渗血, 瞳孔大小变华,