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2型糖尿病发病机制的再探讨 1 基本病机,郁热伤阴,耗气伤阴 口渴主要是“阳气，冬热安神”。检查其肠道，不包括肝热、胃热和肠热。肝胃郁热是肥胖2型糖尿病的基本病机,郁热日久化火,耗气伤阴,终致消瘦。真气过度耗散,累及命火,加之阴津亏损,阴损及阳,致命门之火衰微,脏腑失温,功能衰败。因此,“壮火食气”概括了2型糖尿病早、中期的主要病机,“气食少火”则概括了糖尿病后期及并发症阶段的主要病机。 1.1 “凡治消”“则膏粱之疾也。” 《素问·奇病论》曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”《素问·通评虚实论》云:“凡治消瘅……肥贵人,则膏粱之疾也。”《景岳全书》亦云:“消渴者,其为病之肇端,皆膏粱肥甘之气,酒食劳伤之过,皆肥贵人之病也,而贫贱者少有也。”盖肥者腻,甘者滞,郁滞中焦,积久化火,上灼肺金而渴饮不止,下淫肾水而溲多,火灼中土,肆在胃而消谷善饥,虐在肠而大便坚。 1.2 “三消”为具备+郁消滞的病机 《灵枢·五变》曰:“刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。” 刘河间《三消论》云:“五志过极皆从火化,热盛伤阴,致令消渴。”《临证指南医案·三消》亦云:“心境愁郁,内火自燃,乃消渴大病。”肝为风木之脏,喜条达,情志失调则伤肝,肝气郁久则化火。且肝主疏泄,调控整个机体新陈代谢,脾升胃降亦有赖于肝之疏泄。肝气郁结,木不疏土,土壅木郁,则脾失健运,胃失和降,升降失常,枢机不利,致郁而化火,火热怫郁,肆虐中宫。故郑钦安《医学真传·三消症起于何因》曰:“消渴生于厥阴风木之气,是以厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸证。” 肝胃郁热,阳气亢盛而成壮火,火热怫郁,机体功能活动亢进,渐致入不敷出,真气耗损,即成壮火食气,火热与虚象并见。 1.3 真气耗散,气食少火 火热内炽,壮火食气,气因火散,火灼阴津,津枯液槁,四肢失濡,五脏失养,故消瘦乏力,溲数频多,虽强食而不充饥,引饮而不救渴。真气耗散,气食少火,阴液消灼,阴损及阳,故日久累及元阳,“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀(《医林改错》)。”《临证指南医案》亦曰:“初在气结在经,久则血伤入络。”此时既有命火元阳不足,又有瘀血内生,阻碍脏腑功能,因而变证百出。故当肝胃郁热持续存在时,由壮火发展至壮火食气终将至气食少火,糖尿病由初始肥胖阶段走向传统“三多一少”的消瘦阶段。 2 在经典发展阶段，“强火适气，气寒少火” 纵观糖尿病发展历程,大致可分为郁、热、虚、损4个阶段。 2.1 气血痰火湿食 多数2型糖尿病患者在前期肥胖阶段,因过食和少动形成以食郁为先导的气血痰火湿食六郁。过食则谷气壅滞中焦,胃纳太过,脾运不及,土壅则木郁,肝气郁滞不行。加之少动,全身气机涩滞不畅,肝之疏泄不能,脾胃升降受阻,土壅木郁更甚。阳气郁滞日久,势必化火。 2.2 气的损耗 “气有余便是火”,阳气亢盛,化而为火。故此阶段表现出一派火热之象,如痰热、湿热、胃热、肠热、肝热等,其中肝胃郁热最常见,此时气的损耗不甚明显。 郁、热阶段相当于2型糖尿病前期、早期,主要表现为体内阳气过亢引起的一系列脏腑机能亢进。阳气亢盛则为壮火,故郁、热阶段是以壮火表现为主。此时的病理基础是以胰岛素抵抗为主,胰岛β细胞损伤轻微,表现为β细胞数量增加,分化作用丧失,但胰岛mRNA水平尚正常,对葡萄糖诱导的急性时相胰岛素分泌消失,但对其他刺激物诱导的分泌反应仍存在。 2.3 同时证优以真,热象 前一阶段火热未除,脏腑功能持续亢进,耗散脏腑元气,渐致一身之气耗损,即壮火食气。真气不足,则脏腑经络等组织器官功能活动推动无力,气血津液生成及代谢障碍,加之火热灼津,燥热伤阴,故气阴两伤为始,进而阴损及阳、阴阳两虚,同时痰浊瘀血等病理产物积聚内生。故《证治要诀·三消》曰:“三消得之气之实,血之虚,久久不殆,气尽虚。”此阶段以各种不足为主,虚实夹杂,可夹瘀、夹热、夹湿等。肺胃肝肾阴虚多与肺燥胃热俱现;水谷精微不归正化,注于脉中成痰成浊;由脾运不健渐致脾气亏虚,水饮失运,聚而生湿,瘀则贯穿消渴始终。痰热湿瘀既是病理产物,也是促使消渴进一步发展的重要原因。“虚”的各种表现主要是“壮火食气”所致,真气耗损,机体能量过度消耗引起的脏腑虚损导致了“虚”象。虽以各种虚象为主,但因火热燥热未清,因此“虚”的同时伴有热象。此阶段胰岛β细胞损伤加重,表现为β细胞肥大、脱颗粒和胰岛素储备下降,胰岛mRNA水平下降,对精氨酸等非糖刺激物的分泌反应亦受损。 2.4 真气持续耗损,性侵降从真气缺失为现代社会的原因之一,真气耗损为真气,则真气耗散,或恶 或因虚极而脏腑受损,或因久病入络,络瘀脉损而成,此期根本在于络损(微血管)和脉损(大血管),以此为基础致脏腑器官的损