肺部奴卡菌感染一例.pptxVIP

病 例 报 告 Basic informationF，43岁。职业：农民。既往史：无特殊病史。否认肝炎、结核等传染病史。预 防接种史随社会。家属诉平素易感冒。否认疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。否认放射性物质 及毒物接触史。 Medical History入院时间：2014-03-17。主诉：咳嗽、咳痰、发热10余天 。2014年3月初无明显诱因出现高热，体温最高40.1℃， 伴咳嗽、咳痰，并少量淡黄色痰液 。社区诊所抗感染治疗1周（具体不详），无好转。后转入河北省沧州市某医院，化验示血白细胞升高，行 胸部CT示左下肺大片实变影 ，纵隔淋巴结肿大。 Medical History依据CT表现，当地医院考虑左肺占位引起阻塞性肺炎 可能。继续给予2代头孢抗感染治疗1周无效。同时行肺穿刺活检及肺组织细菌培养 。 2014-03-06 肺CT Medical History2014年3月17日转入我院胸外科住院治疗。入院后给予头孢噻肟舒巴坦及莫西沙星抗感染治疗。仍反复高热，咳嗽，咳大量铁锈色脓痰，并伴有呼吸困 难，血气示Ⅰ型呼吸衰竭，给予激素、舒张支气管及化痰药物无明显好转 。 Medical History2014年3月21日转入我科监护病房治疗。查体：左肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及哮 鸣音及痰鸣音，左下肺、中肺闻及湿罗音及管状呼吸音ABG：血液酸碱度7.468、氧分压56.8mmHg、有效氧 饱和度89.2% 。血常规：白细胞计数12.18×10^9/L、中性粒细胞百分 比95.0%。复查胸部CT示左肺实变较前明显进展，右肺有新发病 灶，纵隔淋巴结肿大。 2014-03-21 肺CT Medical HistoryPPD 阴性、结核抗体阴性。肿瘤标志物 CA125 115.5U/L。C反应蛋白120.1mg/L，降钙素原1.14ng/mL。G、GM试验阴性。痰涂片（3月18）：革兰阳性杆菌。 1、肺炎？病原菌？2、肺恶性肿瘤？Diagnosis Therapy转入后给予美平+稳可信。3月23日，呼吸加重，气管插管+呼吸机辅助通气。3月23日外院病理回报：化脓性炎。3月24日组织细菌培养：星型奴卡菌。3月24日加用复方新诺明 2片 Q6h。3月25日停用美平+稳可信，调整为复方新诺明+泰能+斯沃。但体温仍高，气管插管内可吸出铁锈色脓痰。 Therapy and outcome4月4日在复方新诺明+泰能+斯沃基础上加用阿米卡星。体温逐渐好转，气道分泌物减少，呼吸机参数下调。4月7日撤离呼吸机、拔除气管插管。4月7日复查肺CT，病灶较3月21日明显吸收。4月12日停用阿米卡星。4月21复查肺CT，病灶进一步吸收，停用斯沃。4月28日复查肺CT，病灶进一步吸收，停用泰能。4月30日病情好转出院，嘱维持继续服用复方新诺明总疗 程3个月。 2014-04-07 肺CT 2014-04-21 肺CT 2014-04-28 肺CT 2014-06-26 肺CT Discussion奴卡菌是自然界普遍存在的微生物，为需氧性、革兰阳性 菌, 常具抗酸性，属原核细菌界、厚壁细菌门、真细菌纲、放线菌科。Nocard 1890年自牛支气管肺炎病例中分离，1891年 Eppinger自人肺炎病例中第一次分离出该病菌，故为人 畜共患菌，广泛存在于土壤、水、昆虫、植物体、动物腐 败尸体中，空气尘埃中亦可飞散。 Discussion人主要传染途径为吸入菌丝片段，亦有经破损皮肤或消化 道进入人体引起感染。目前已知的奴卡菌共约30多种，星 型奴卡菌, 巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌较为常见。其中主要致 病菌为星型奴卡菌。星型奴卡菌好发于具有免疫功能低下基础患者，故有学者 认为星形奴卡菌是一种条件致病菌。星形奴卡菌病也可发生在健康人，为原发性感染，本病例 患者亦为无基础病、免疫正常者。患者发病可能与患者长 期务农，接触泥土，吸入致病菌有关。 Discussion病理改变：化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组 织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，且趋于融合。在脓肿 内可发现菌丝。临床表现：无特异性。主要为发热、咳嗽、咳痰、气急， 部分可以通过血液播散，常引起转移性病灶，转移到脑部 引起相应的神经系统症状，转移到皮下引起单发或多发脓 肿等。 Discussion常见影像表现为:局限或弥漫肺部浸润影: 磨玻璃影、斑片影, 大部分实变为主。单个或多个结节、团块影: 结节大小不等, 早期可见粟粒样结节, 大部分为较大结节影, 甚至团块影。空洞: 因病变是化脓性感染, 病灶坏死排出, 空 洞较常见。病灶分布以肺野外带为主, 中下肺野较明显。胸腔积液: 胸膜常受累，少数可伴肺门、纵隔淋巴结肿大。 Discussion诊断与鉴别诊断:奴卡菌病的临床表现、影像学改变均无特征性，容易被误