妇产科学医案,子宫破裂病例分析.docxVIP

子宫破裂 子宫破裂（uterine rupture）是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。子宫破裂的发生率与产科质量明显相关，加强产前检查与提高产科质量可使子宫破裂的发病率明显下降，国内子宫破裂率已显著下降。 病例摘要 患者李某，女，33岁，因“停经42周，阵发性下腹痛5h”于2001年11月9日入院。末次月经是2001年1月18日，预产期2001年10月25日，既往健康，无外伤手术病史，月经规律，G?3?P?1?A?1?L?1?。 体温37.4℃，脉搏84次/min，呼吸22次/min，血压95/65mmhg，一般情况良好，产科检查示腹部膨隆，宫高36cm，腹围100cm，胎儿估重3 800g，髂棘间径25cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm，出口横径9cm。辅助检查示白细胞计数9.5×10?9?/L，血红蛋白111g/L。B超检查示单胎晚期妊娠，双顶径9.4cm，LOA，脐带绕颈一周，羊水深4.7cm，NST可疑型。阴道检查：胎位LOT，头先露，宫缩不规律，宫口容指，胎膜未破。 产程进展 20：05宫缩30s/3~4min，胎心：140次/min，先露：0，宫口容指。 20：40宫缩30s/3~4min，胎心：148次/min，先露：0，宫口2cm。 22：10宫缩30s/3~4min，胎心：130次/min，先露：+1，宫口开全。 22：50宫缩20s/3~4min，胎心：132次/min，先露：+2-3，胎头拨露；消毒铺巾后上台接生。 23：00宫缩减弱，给予缩宫素1u合谷注射；宫缩时宫底加压。 23：14宫缩40s/2min，胎心：80次/min，请产科医师上台检查，见自宫腔内流出血液200ml，骨盆无异常，胎头+3，LOT，行出口产钳助产术。 23：22新生儿娩出，评1分，体重3 600g，胎盘随之娩出，伴血液及血块约200ml，胎盘娩出完整，宫颈无裂伤，产后血压100/75mmHg，心率100次/min。产后2h子宫收缩不良，阴道持续出血，血压89/59mmHg，心率100次/min，产妇神志淡漠。行腹部B超示腹腔内探及大量液性暗区，行腹腔穿刺，抽出不凝血，遂行急症剖腹探查术，见子宫左前壁（阔韧带以下）及子宫下段完全破裂，行子宫左动脉上行支结扎术，分层修补子宫破裂口。 【问题1】 该例发生子宫破裂的原因是什么？ 思路：?产妇宫口开全之前产程进展顺利，宫口开全后出现继发性宫缩乏力，对于经产妇，宫口开全1h后就应查找原因，若无头盆不称，可给予小剂量缩宫素静脉点滴加强宫缩。而该患者在继发性宫缩乏力时没有进行阴道检查确定胎头方位和骨盆情况，而是违规使用了合谷部位缩宫素注射，并于宫缩时宫底加压，是造成子宫破裂的原因之一。当子宫破裂发生后出现阴道流血和胎心减慢，此时应用产钳助产加重了已经受损的子宫破裂口。 知识点1：子宫破裂的病因 1.子宫手术史　如剖宫产史、穿过或达到子宫内膜的肌瘤挖出术、输卵管间质部及宫角切除术、子宫成形术。 2.胎先露下降受阻　骨盆狭窄，头盆不称，软产道阻塞（如阴道横隔、宫颈瘢痕等），胎位异常，胎儿异常（如脑积水、联体儿）。 3.缩宫素使用不当　缩宫素使用指征及剂量掌握不当，或者子宫对缩宫素过于敏感，均可造成子宫收缩过强。该病例违规使用和谷部位缩宫素注射是子宫破裂的原因之一。 4.产科手术损伤　若宫口未开全行产钳术、胎头吸引术、臀牵引术或臀助产术，极可能造成宫颈撕袭，严重时甚至发生子宫下段破裂。内转胎位术操作不慎或植入胎盘强行剥离也可造成子宫破裂。有时行毁胎术或者穿颅术，器械损伤子宫也可造成子宫破裂。 【问题2】 子宫破裂都有典型的临床过程吗？ 思路1：?多数子宫破裂的发生是一个渐进的过程，经历先兆子宫破裂后发展成子宫破裂。子宫破裂典型的临床表现为病理缩复环、子宫压痛及血尿。随着产程进展，此凹陷可逐渐上升达平脐或脐上。产妇表现为烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍；膀胱受压充血，出现排尿困难、血尿。由于宫缩过频、过强，胎儿供血受阻，胎心率改变或听不清。此时处于子宫先兆破裂阶段，若不尽快处理，子宫将在病理缩复环或其下方发生破裂。子宫破裂常发生于瞬间，产妇突感腹部撕裂样剧烈疼痛，子宫收缩骤然停止，腹痛可暂时缓解。随着血液、羊水进入腹腔，腹痛又呈持续性加重。同时产妇可出现呼吸急迫、面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克征象。体检可发现全腹压痛和反跳痛，可在腹壁下清楚地扪及胎体，胎儿侧方可扪及缩小的宫体，胎动和胎心消失。阴道检查典型子宫破裂可能有鲜血流出，原来扩张的宫口较前缩小，胎先露部较前有所上升。若破口位置较低，可自阴道扪及子宫前壁裂口。子宫体部瘢痕破裂，多为完全破裂，其先兆子宫破裂征象不明显。由于瘢痕裂口逐渐扩大，疼痛等症状逐渐加重，但产妇不一