妇产科学医案,子宫肉瘤病例分析.docxVIP

子宫肉瘤 子宫肉瘤（uterine sarcoma）恶性程度高，占女性生殖道恶性肿瘤的1%、子宫恶性肿瘤的3%~7%。子宫肉瘤来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌组织等，病因尚不明确，部分患者存在盆腔放疗病史。子宫肉瘤的临床特点是缺乏特征性的临床表现，难以在术前诊断。由于肿瘤恶性程度高，即使是早期病例也易于出现局部复发和血行转移，并且对放疗及化疗均不敏感，预后较差，总体5年生存率30%左右。 首次门诊病例摘要 患者，女性，48岁。因“发现子宫肌瘤3年，伴阴道不规则流血半年”门诊就诊。患者3年前查体超声提示单发子宫肌瘤，直径约10mm，定期复查，半年前超声复查仍为单发子宫肌瘤，直径约20mm。半年来，患者出现不规则阴道流血，在外院口服中药治疗，无明显改善。10天前就诊我院行彩色多普勒超声检查，发现子宫中低回声结节直径约60mm，结节内部回声不均，结节与周边肌层界限不清，子宫肌瘤血流丰富，阻力指数0.42。子宫内膜厚5mm。 【问题1】 根据以上病例摘要，首先获得的临床信息是什么？ 思路：?围绝经期女性，不规则阴道流血半年就诊。既往子宫肌瘤病史，但半年以前复查均增长缓慢，现复查彩色多普勒超声提示，半年来子宫肌瘤增大较快，肌瘤直径由20mm增大为60mm，肌瘤结节内部回声不均，与周边肌层界限不清，不符合子宫平滑肌瘤的超声特点，并且超声检查提示该结节血流丰富，阻力指数为0.42，为低阻血流，子宫内膜厚度5mm，初步除外子宫内膜病变，以上信息均提示该子宫结节可能为子宫肉瘤。 【问题2】 子宫肉瘤有哪些临床表现，为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？ 思路：?子宫肉瘤常无特异性症状，尤其是早期患者无明显症状。部分患者可随着病情进展出现阴道不规则流血、阴道排液、下腹胀痛、自行触及下腹包块，以及膀胱直肠压迫症状等。 子宫肉瘤常难以早期诊断，多数患者是在子宫切除术后，病理诊断为子宫肉瘤。 妇科检查的要点：因部分子宫肉瘤患者有不规则阴道流血表现，阴道窥器检查，注意观察阴道内有无血迹，并观察出血部位；窥器全面观察阴道壁四周，有无转移占位病灶；观察宫颈，有无组织自宫颈口脱出；盆腔检查注意子宫情况，如子宫有无增大，有无包块突起，包块的质地是否较软，子宫活动度，以及有无压痛等。应注意子宫肿物变软提示子宫肌瘤变性或为子宫肉瘤可能。 检查记录 体格检查：血压120/80mmHg。双侧乳房未及包块。心肺（-）。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）。 妇科检查：外阴（-），阴道畅，阴道各壁无出血点及包块，宫颈光，子宫前位，孕10周大小，前壁突起包块6~7cm，质地略软，子宫活动好，无压痛，双附件（-）。 【问题3】 为进一步明确诊断，还应进行哪些辅助检查？ 患者的体征提示：子宫肿瘤，质地软。为进一步明确诊断，应进行肿瘤标记物检测，如CA12-5、CA19-9、CEA等，并应行胸片和腹部超声检查以除外远处转移。 思路1：?子宫肉瘤缺乏较敏感的血清肿瘤标记物，除晚期病例外，常无肿瘤标记物的异常升高。 CA12-5、CA19-9、CEA均在正常范围，胸片未发现异常。超声检查：腹部未发现转移病灶，腹水（-）。 思路2：?肉瘤以血行转移为主要的转移途径，常见肺转移，考虑肉瘤的可能时，需要常规行胸部影像学等检查，有条件者行胸部CT，重点除外肺转移。 【问题4】 该患者的可能诊断？ 思路：?本患者子宫肌瘤增大迅速，质地不均匀，血运丰富，尽管肿瘤标记物无异常升高，也应考虑子宫肉瘤的诊断，但也不除外子宫肌瘤良性变性的可能，最终诊断需要根据病理学检查结果来确定。 【问题5】 子宫肉瘤有哪些病理组织学类型？ 思路：?近20年来，子宫肉瘤的组织学分类不断调整。1998年WHO子宫肉瘤组织学主要分为三类：子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤（低度恶性和高度恶性），子宫恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）。2003年WHO的组织学分类中，将子宫内膜高度恶性间质肿瘤归入未分化子宫内膜肉瘤，将子宫恶性中胚叶混合瘤归入Ⅱ型子宫内膜癌。2014年WHO又将子宫内膜高度恶性间质肉瘤列入子宫内膜间质肉瘤，仍然保留子宫内膜未分化肉瘤。 知识点1：子宫肉瘤组织学分类（WHO 2014） 子宫平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma, LMS） 子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma, ESS） 低度恶性子宫内膜间质肉瘤（low-grade ESS） 高度恶性子宫内膜间质肉瘤（high-grade ESS） 子宫内膜未分化肉瘤（undifferentiated endometrial sarcoma, UES） 其他罕见类型：包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤及横纹肌肉瘤等。 【问题6】 子宫肉瘤有哪些诊断方法？该患者治疗方案如何选择？手术范围如何确定？ 思路：?子宫肉瘤诊断主要依靠术