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浅谈对门、急诊医疗手册的规范化书写 门和急诊病例是医疗文件的一种，在医疗过程中起着非常重要的作用。特别是在医疗纠纷和事故的处理中，它可以作为证据来证明它。因此，我们呼吁所有医疗人员建立良好的法律意识，注重对医疗记录尤其是“医疗手册”的标准化，最终成为保护医疗人员安全的有效证据。 1 医疗手册:是患者就诊的唯一原始记录 在医院病历资料文件中, 一般分为两种类型:一种为“大病历”, 主要使用对象是住院病人或长期就诊的门诊患者, 由医院病案室负责保管、整理、检查。“大病历”为患者疾病的原始记录, 是医生诊断、治疗的重要依据, 也是医疗、护理、科研的重要资料来源, 它反映患者治疗的全过程, 其书写记录的水平, 能直接反映医院的医、护质量。另一种为“医疗手册”, 主要使用对象为门、急诊的患者, 起临时病案的作用, 由患者自己负责保管, 医院无备案。“医疗手册”对于无“大病历”的患者来说, 就是其门、急诊就诊的唯一原始记录, 它所反映的是患者在门、急诊治疗的某个过程, 其书写是否规范同样能反映出医院的医疗质量。医院的“大病历”和“医疗手册”, 在发生医疗纠纷时, 均可作为一项证据来举证。 2 急诊疾病的现实及存在的问题 2.1 缺乏真实证据的记录 目前在两种病历中, 医生对于“大病历”的记录较为重视, 其书写也较规范, 基本能做到书写项目齐全、描述准确、诊断规范、字迹工整等要求。但对于门、急