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呼吸机在急救和重症监护病房中的应用 1. 呼吸技术的发展 呼吸是人类生存不可或缺的一种新陈代谢方法。在正常情况下, 健康人通过呼吸活动所摄入的氧气可以满足人体各器官组织氧化代谢的需要, 但是如果呼吸系统的生理功能发生障碍, 如化学中毒、神经肌肉麻痹、溺水休克、窒息、外科手术后的呼吸衰竭等, 均需要采取输氧和人工呼吸进行抢救治疗。因此, 呼吸机是各级医疗单位必备的急救设备, 在争取宝贵时间、挽救危重病人生命的医疗活动中, 起着不可替代的作用[2, 3]。 近几年, 随着全球环境污染的加剧, 全球感染慢性阻塞性肺病的人数已经达到6亿。同时, 自2003年非典以来, 呼吸机技术也得到了飞速发展。单从厂商来说, 处于领先地位的世界知名厂商就多达二十余家, 主要包括如美国Bird公司等具有20年以上生产历史的老厂, 以及如美国Puritan Bennet公司等近10年来的后起之秀[5, 6];从产品用途来说, 包括专用于现场急救的急救呼吸机、专用于麻醉呼吸管理的麻醉呼吸机、专用于小儿和新生儿通气支持和呼吸治疗的小儿呼吸机等。本文旨在对呼吸机的发展历史、临床作用、结构原理、国内外技术发展现状以及产业市场等方面进行综述, 以期对呼吸机产、学、研、用工作者提供一些参考。 2. 减轻呼吸功消耗,提高心脏储备能力 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸, 增加肺通气量, 改善呼吸功能, 减轻呼吸功消耗, 节约心脏储备能力的装置。随着近几年科研工作者对呼吸生理认识的逐步深入和全面, 以及电子和机械技术水平的不断提高, 呼吸机性能也日臻完善, 使用范围也日益扩大和普及。 2.1 患者对模板产品的应用 呼吸机的历史可溯源至史前时代的人工呼吸, 而后经历了以Bennett PR-IA和Bird mark VII为代表的现代第一代呼吸机、以瑞典Engstrom研制的容量转换型呼吸机为标志的现代第二代呼吸机以及20世纪80年代的第三代新型呼吸机, 直至发展为今天智能化呼吸机[2, 8~14]。在这一发展过程中, 呼吸机从最简单的气管插管到如今功能更加细化、通气模式更加多样性, 操作模式更加智能化的呼吸机, 其具体历程如表1所示。 从20世纪60、70年代开始, 电子控制技术向机械通气设备的引入产生了电子控制的容量限制型呼吸机, 使得呼吸机由过去简单的机械运动时代进入精密的电子时代, 主要有Bennett MA-1、Elema-Schonander servo 900等系列产品, 得到了广泛的临床应用。与此同时, 在大量临床经验积累和研究的基础上, 产生了一些诸如呼气正压 (PEEP) 、间歇指令通气 (IMV) 、同步间歇指令通气 (SIMV) 、持续气道正压 (CPAP) 和T型管技术。 自90年代以来, 设计者又将呼吸生理学知识和流体控制等新的设计思想与电子计算机技术结合, 研制出第三代新型呼吸机。同时, 也涌现出多种通气模式, 如压力支持通气 (PSV) 、压力调节容积控制通气 (PRVCV) 、容积支持通气 (VSV) 、压力释放通气 (PRV) 、双相气道正压通气 (BiPAP) 、适应性支持通气 (ASV) 、适应性压力通气 (APV) 和容积保障压力支持通气 (VAPSV) 等。使得呼吸机的性能更臻完善, 使用更加智能化。 2.2 呼吸的使用与护理 呼吸支持是挽救急、危重病人生命的关键手段之一。因此, 呼吸机作为辅助、支持甚至代替人体呼吸功能的医疗仪器, 在急救、术后恢复、重症监护等临床一线工作中的地位非常重要。据美国呼吸病学会统计, 由于呼吸机的普遍使用, 使临床抢救的成功率大约提高了55%。而呼吸机同其他治疗药物和手段一样, 使用不当可能会危害患者生命健康。因此, 有必要对呼吸机临床应用的目的、呼吸机治疗指征以及呼吸机操作的规程进行研究[15~22]。 2.2.1 降低呼吸并发症 呼吸机临床应用的目的主要为: (1) 维持适当的通气量, 使肺泡通气量满足机体的需要; (2) 改善气体交换功能, 维持有效的气体交换, 纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等; (3) 减少呼吸肌的作功, 恢复呼吸肌疲劳, 减轻呼吸窘迫, 降低呼吸氧耗; (4) 改变压力容积关系, 防止或逆转肺不张, 改善肺的顺应性, 防止肺的进一步损伤; (5) 肺内雾化吸入治疗; (6) 促进肺或气道的愈合; (7) 预防性机械通气用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 2.2.2 呼吸器治疗 一般来说, 成人的呼吸生理指标达到表2所列标准的任一项时, 即应开始使用呼吸机治疗。 2.2.3 呼吸流程及使用要求 由于呼吸机同其他治疗药物和手段一样, 使用不当同样可能危害患者生命健康。呼吸机模式、参数的选择不当, 操作和消毒不严格以及使用过程中缺乏