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最新：NCCN指南更新关于多发性骨髓瘤的诊治

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年人，目前无法治愈。

近20年来，MM治疗领域出现了划时代的进步，随着免疫调节剂（IMiDs）、蛋白酶体抑制剂（PIs）的出现和普及，患者治疗疗效已经明显提高，生存期显著延长，上述两类药物以及自体造血干细胞移植（ASCT）成为了MM治疗的基石。与此同时，新型药物和治疗手段仍在不断涌现。

近日，《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南：多发性骨髓瘤》更新到了2021.V7版本，我们一起来学习一下MM患者的最新诊疗吧！

01临床特征

MM多发于老年人，男性患病的平均年龄为62岁，女性患病的平均年龄为61岁，目前有年轻化的趋势。MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（calciumelevation）、肾功能损害（renalinsufficiency）、贫血（anemia）、骨病（bonedisease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。

MM是较易发生误诊的内科疾病之一，在临床上常被误诊为“骨质疏松”“骨转移癌”“肾病”等其他疾病，在诊断时需与反应性浆细胞增多症、意义未明单克隆免疫球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症、原发性系统性淀粉样变性、骨转移癌、原发于骨的肿瘤、原发性肾病等疾病鉴别。

MM多采用全身化疗，包括诱导、巩固治疗（含干细胞移植）及维持治疗。随着医疗水平的提高和新型治疗药物的出现，MM患者的生活质量得到显著改善，患者的中位生存率显著提高。

02、实验室检查

表1MM患者的实验室检查

03、诊断及预后分层

表2MM诊断标准

表3MM患者分期系统注：细胞遗传学高危是指FISH检测出del（17p）、t（4；14）、t（14；16）。

04、治疗

冒烟型骨髓瘤：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤（骨髓浆细胞比例＞20%，M蛋白＞2g/dl，血清游离轻链比值大于20，符合两项或三项定义为高危）可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。

孤立性浆细胞瘤：无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选对受累野进行放疗，如有必要则行手术治疗。

多发性骨髓瘤：

年龄≤65岁，体能状况好，或虽＞65岁但全身体能状态评分良好的患者，经有效的诱导治疗后应将ASCT作为首选。移植后是否需巩固治疗尚存争议，高危患者可以使用巩固治疗，巩固治疗一般采用先前有效的方案，2~4个疗程，随后进入维持治疗。对于不进行巩固治疗的患者，良好的造血功能重建后需进行维持治疗。对于年轻的具有高危预后因素且有合适供者的患者，可考虑异基因造血干细胞移植。

不适合接受ASCT的患者，如诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗。

维持治疗可选择来那度胺、硼替佐米等，高危患者建议两药联用。

表4MM诱导方案

表5MM维持治疗方案表

表6MM复发难治诱导方案

05疗效评价

表7MM患者的疗效评价

更新小结：本版指南较2020.V4版指南更新如下：

1.实验室检查：添加肝功能、HBV、HIV检测，二代测序基线检测微小残留病变（MRD）克隆。

2.治疗策略：将冒烟型骨髓瘤分为高危组和低危组，并对其进行定义，这部分患者随访的检查推荐全身MRI、全身低剂量CT、PET/CT。

3.治疗方案的更新：对于一线治疗方案加入含有达雷妥尤单抗的方案，对于多线复发难治的患者，加入含有多种新药的方案，如：BCMA?嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）、含XOP1抑制剂（塞利尼索）的方案。

随着多个新药物的获批以及更好的支持性治疗，MM患者生存期显著延长。目前以PIs和IMiDs为治疗的基础用药，二种治疗的新型剂型也以其明确的疗效和可控的安全性，显示出良好的临床前景。

此外，以达雷妥尤单抗（Dara）为代表的抗体类新药也显示了在MM各个阶段的治疗作用。CAR-T作为全新作用机制的治疗方式，在未来MM的治疗中或将发挥更为重要的作用。而XPO1抑制剂、Bcl-2抑制剂等小分子靶向药物在MM治疗中显示出初期疗效，而且未来可能允许根据患者的生物学特征进行药物选择。

MM在生物学及临床上都具有明显的异质性，不同类型的MM疾病发展进程并不相同，因此MM的精准诊断以及准确分层不可或缺。

如何进一步提高CAR-T治疗疗效？如何联合各类药物及治疗方式以期获得更强的协同作用，并克服耐药问题？如何根据疾病生物学特征选择合适的药物、制定个体化治疗方案？如何将有效的治疗手段前移至初诊患者？

尽管以上问题仍然有待于进一步深入研究，但随着对MM领域不断深入地探索，临床治疗方式和手段不断更新，MM精确分层及精准治疗的实现，MM治疗将有可能成为一种“慢性肿瘤”，患者将有更好的疾病控制和更长的生存期。