妇科腹腔镜麻醉课件.pptxVIP

妇科腹腔镜手术的麻醉20232/1002/233/10/2311贵州医科大学附属医院麻醉科李星宇

微创手术日益成为趋势减少创伤、减轻术后疼痛缩短病人住院日节俭医疗资源和费用尽快恢复病人的日常生活20232/1002/233/10/2321

外科发展→麻醉挑战没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。3

1970s：妇科腹腔镜手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。20232/1002/233/10/2344

关键问题气腹、体位----气栓、血管损伤等并发症给“麻醉”带来了风险和挑战。20232/1002/233/10/2354

减少伤口感染机会术后恢复快术后疼痛轻微并发症少血管和脏器损伤体位性并发症急性肾损伤心脑血管功能不全静脉气栓获益风险20232/1002/233/10/2366腹腔镜手术的风险与获益

“麻醉”的新问题20232/1002/233/10/2376麻醉方法和药物的选择？监测项目的选择？腹腔镜的禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管合并症？术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？

气腹对呼吸的影响：通气功能20232/1002/233/10/2388胸廓和肺顺应性↓30-50%功能残气量↓气道压↑肺泡通气量↓压力-容量曲线：气道压力增高

气腹对呼吸的影响：高碳酸血症原因腹腔CO2吸收过多：20-30%肺泡通气量下降：肺顺应性下降代谢增加：麻醉较浅气管插管过深自主呼吸不足通气功能受抑制通气/血流比例失调、生理死腔量增加心排血量减少、体位、腹压高处理肺泡通气量↑↑20232/1002/233/10/2398

通气血流比(V/Q)=4L/5L=0.8肺血流减少：生理死腔↑V/Q1(低心排、肺栓塞时VD/VT可高达0.6~0.7)2023/10/2310

PetCO2过高：肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多①CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；③CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。PETCO2 监测②CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；20232/1002/233/10/231111

PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低121220232/1002/233/10/23

PETCO2 与PaCO22023/10/2313正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用肺泡弥散功能障碍：不影响差值。气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg有异常情况时应监测ABG。

20232/1002/233/10/231414原因气腹病人体位反射高碳性迷酸血走张症力增加心律 麻醉失常 药物气腹对循环功能的影响

2023/10/23平均动脉压(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循环阻力(PVR):↑每搏输出量(SV):↓心输出量(CO)、心脏指数(CI):-↓中心静脉压(CVP):不定静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV)↓15

心输出量CO20232/1002/233/10/231616CO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑多见于气腹的充气期下降程度与充气速度、气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。处理：扩容、头低位

外周血管阻力SVR20232/1002/233/10/231717气腹胸腔压力增高CO下降引起交感功能兴奋病人头低位手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）处理：加深麻醉

心律失常原因高碳酸血症使用?阻滞剂麻醉过浅牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏处理腹腔放气、阿托品、加深麻醉1820232/1002/233/10/2318

腹腔镜手术常见并发症皮下气肿气胸、纵膈气肿、心包积气支气管内插管气栓---最危险的并发症2023/10/2319

腹腔镜手术常见并发症（1）皮下气肿20232/1002/233/10/232020原因：腹腔外充气诊断：PetCO2显著增加。处理：减小气腹压力(10mmHg) 气腹停止后可自行吸收高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）

腹腔镜手术常见并发症（2）气胸、纵膈气肿、心包积气20232/1002/233/10/232121原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，Pa