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颞下经下颌入路应用解剖的初步研究

近年来，通过开展颅骨底外科手术的广泛发展，对颅底肿瘤手术质量的要求越来越高。为了最大限度地暴露手术领域，必须在病变完全切除和最小病变后尽快进行手术。因此，众多学者探索了不同的手术入路。颞下经下颌入路可以充分暴露颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙以及颅中窝等广泛区域，在切除大型侧、颅中窝区沟通性肿瘤方面具有独到的优势，但是该入路涉及到的血管、神经解剖复杂并且不为神经外科医生所熟悉。为此我们开展了颞下经下颌入路的应用解剖学研究，通过在尸头上摹拟该入路手术和进行解剖学观测，为术中保护重要的神经、血管结构提供解剖学基础。

1材料和方法

1.材料

经10%福尔马林固定的成人头部标本10个（20侧），动脉灌注红色乳胶，静脉灌注蓝色乳胶。由南京医科大学解剖学教研室提供。

1.2解剖结果及分析

摹拟颞下经下颌手术入路，在放大6～10倍的显微镜下进行逐层解剖，直至暴露颞下窝、咽旁间隙及颅中窝区域。观察拍摄重要的血管、神经等结构的显微解剖关系，利用弯角规、游标卡尺（精确度0.02mm）等测量有关数据。手术结束后，去除颅盖骨和脑组织，对重要骨性标志进行测量，数据进行统计学处理，结果以均数±标准差表示，并标明最大值和最小值范围。

解剖步骤：皮肤切口起自眉弓外缘上方，弧形延至颞后，经耳廓前方下行至下颌角前下方止于胸锁乳突肌前缘（图1）。在颞肌筋膜与腮腺被膜之间解剖和游离皮瓣达眶外缘，避免损伤面神经颞颧支。离断颧弓，于下颌支外面切断咬肌并一起牵向下方，在颞上线处切断颞肌及其筋膜，将其翻向前下方。颞骨瓣开颅，尽量向颅底方向咬除颅骨，直至暴露卵圆孔、棘孔。解剖发自茎乳孔的面神经主干及其分支，去除或者向后牵拉腮腺。清除咬肌，暴露整个下颌骨升支，离断下颌颈，分离下颌角及内面附着的翼内肌，既而在下颌骨体与升支结合部将其离断，翻转升支或去除（离断喙突），比较其他下颌骨截骨方式对颞下窝的暴露（图2）。至此可以观察解剖颞下窝及其前内侧的翼腭窝结构；去除翼肌和翼内肌筋膜，将上颌动脉和下颌神经及其分支向上移开，观察解剖咽旁间隙。

2结果

2.1腮腺炎和茎突是侧颅底手术中的一种重要解剖指标

测量颧弓和茎突与其他骨性标志间距离有助于判断手术深度和范围。其测量结果详见（表1～2）。

2.2下颌神经及下颌牙骨肌的组成

面神经出茎乳孔后，迂曲向前下方进入腮腺。首先分为上、下两干，即颞面干和颈面干。面神经干发出颞支、颧支、颊支、下颌缘支及颈支，呈辐射状由腮腺的前缘和下端穿出，形成复杂的分支及吻合网。茎乳孔处的面神经主干距二腹肌[（9.1±1.9)(3.3～11.8)]mm；距外耳道下壁]（10.8±3.3)(3.23～25.6)]mm；距腮腺分叉点[（19.5±3.1)(11.8～25.6)]mm。

颞下窝位于中颅底下方和上颌骨后方（图3），其内有翼内外肌、上颌动脉、翼丛和下颌神经。翼外肌（LPH）粗短，呈水平方向，占据了颞下窝的大部空间，有两个明确的头，较小的上头（颞下头）和较大的下头（翼头）。翼内肌（MPM）起自冀外板内侧的翼窝，其纤维向下外行，止于下颌支内面和下颌角。其位于下牙槽动脉和神经的内后方，也参与构成了颞下窝的内后侧壁。腭帆张肌是扁的三角形肌，三角形的底在颅底沿咽鼓管软骨部的前壁起始，其尖位于翼钩处，参与腭腱膜的构成。

上颌动脉有（7.9±1.5）个分支（6～11支）。颞下窝内的走行可被分成下颌部，翼肌部和冀腭部（图4），前者位于下颌颈后面，位于下颌关节囊下方[（20.4±1.7)(16.8～23.4)]mm，掌握这一参数对手术离断下颌颈时避免上颌动脉损伤有帮助。分支包括耳深动脉、脑膜中动脉、下牙槽动脉和副脑膜中动脉。后者并不恒定（5例），在脑膜中动脉入棘孔前发出，经卵圆孔入颅腔。下牙槽动脉在蝶下颌韧带之外侧面向下入下颌孔，由下牙槽神经伴行。翼肌部多在冀头外侧走行（14例），或在两头之间（6例），后者走行则与下牙槽神经，舌神经仅以翼丛和疏松结缔组织相隔。分支包括咬肌动脉、翼肌动脉、颞深前、后动脉和颊动脉。冀腭部于翼外肌两头间越过翼上颌裂，大致向前上内方横穿翼腭窝至蝶腭神经节的外侧，分支包括上牙槽后动脉、眶下动脉和蝶腭动脉。上颌动脉起始直径为[（3.2±0.7)(2.0～4.3)]mm，翼腭段直径为[（2.1±0.4)(1.4～2.9)]mm。翼丛是位于脂肪和疏松结缔组织中的致密静脉丛，由深、浅两部分组成并相互交通。

下颌神经穿卵圆孔至颞下窝（图4），下行于腭帆张肌和翼外肌之间，于翼外肌颞下头内侧分成前外侧股（主要是运动神经）和后内侧股（主要是感觉神经）。前者分支有咬肌神经、颞深神经和翼外肌神经。颊神经是其中惟一的感觉神经（图3）。后者分支有耳颞神经、舌神经和下牙槽神经。耳颞神经由两根分叉（14例）或4根分叉（6例）围绕脑膜中动脉。舌