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青光眼机制与视力保护

光学视力是一组不可逆转的盲性疾病，包括眼压升高或低血流注压。这是中国乃至世界上不可逆转的盲性疾病的第二个原因。导致眼睛失明的主要原因是视觉损害和视觉损害。目前对于青光眼视神经损害发生的原因尚不十分清楚,多数学者认为,眼压对于青光眼视网膜神经节细胞的损害(IOP-dependentglaucomatousdamage)起着相当重要的作用,但是传统的机械压迫学说和血管学说已不足以解释视神经损害的发生机制。青光眼临床实践证明,一些青光眼患者通过药物或手术治疗,虽然眼压已得到有效的控制,其视野仍在进一步损害。此外,一些所谓正常眼压性青光眼(normaltensionglaucoma,NTG)的患者,眼压一直没有升高,视网膜神经节细胞却进行性地受到损害(non-IOP-dependentorIOP-independentglaucomatousdamage),患者最终仍然未能摆脱成为盲人的厄运。所以,青光眼视神经损害的发生存在着眼压以外的众多因素,对于青光眼视神经损害的发生机制需要进一步深入研究。随着对青光眼视神经损害机制研究的深入,降眼压已不再是治疗青光眼的唯一方法,还需从其他方面考虑防止患者视功能进一步损害,因此,提出了青光眼视神经保护(neuroprotection)的概念。有的学者如Levin等将能防止青光眼视网膜神经节细胞死亡的治疗手段均归为青光眼视神经保护,包括降眼压的药物及治疗措施,称为广义的视神经保护。狭义的视神经保护则是指通过直接作用于视网膜的物质,达到保护视网膜神经节细胞免受损害的目的。这些作用于视网膜的物质,统称为青光眼视神经保护剂(neuroprotectant)。青光眼视神经损伤与视神经保护方面的研究是当前青光眼研究领域的热点,对治疗和恢复青光眼这类不可逆性致盲性眼病的视功能具有重大的意义。

1神经节细胞凋亡途径

青光眼视网膜神经节细胞(retinalganglioncells,RGCs)损害发生的机制还不十分明确。青光眼视网膜神经节受损而死亡是通过坏死还是凋亡途径;为什么一些神经节细胞如大细胞比其他类型的细胞更容易受到损伤;神经节细胞是同时启动死亡机制而死亡的速度不同,还是一群神经节细胞死亡,引起另一群细胞继发性死亡;是各类型神经节细胞拥有的受体不同导致死亡速度的不同,还是由于各神经节细胞中的内源性神经保护因子如钙离子结合蛋白、分子伴侣等的含量不同,导致神经节细胞死亡速度不同等,都没有确切的定论。不少研究表明,青光眼患者视网膜神经节细胞存在凋亡现象,并对这种现象发生的机制及有关调控因素进行了较为深入的研究。

1.1细胞凋亡nd

细胞死亡有两种不同的方式,即细胞凋亡和细胞坏死。细胞凋亡(apoptosis)是指一种有秩序、受控制并按某种预定程序发展的生理性的自然死亡过程,又称为细胞程序式死亡(programmedcelldeath)。其特征是细胞收缩、染色质凝缩成块状、细胞膜表面出现突起或小泡,这些小泡最终包进细胞器及死细胞的其他成分,并相互独立开来形成凋亡体(apoptoticbody)。但其最主要的特征是细胞DNA受到一种被激活的内源性核酸酶的降解,产生许多长短不一的DNA片段,凝胶电泳时呈现出特征性的梯形带。细胞凋亡与细胞的病理死亡即坏死(necrosis)有着明显的区别。细胞坏死时,细胞肿胀、解体,释放出内容物,引起炎症反应;而细胞凋亡时,细胞核和细胞质收缩,染色质常断裂。

对青光眼患者及年龄匹配的对照组的视网膜组织切片进行电镜组织学观察,并以TUNEL(terminaldeoxynucleotidyltransferase-mediatedbiotin-dUTPnick-end)方法辨识视网膜神经节细胞中的DNA片段,发现青光眼患者中死亡的视网膜神经节细胞具有凋亡细胞的特征,且TUNEL阳性细胞数较对照组明显增多,提示青光眼视网膜神经节细胞死亡的方式是凋亡。然而,青光眼视网膜中每100000个神经节细胞中,20个表现为凋亡,对照组只有1个,每次检测出的凋亡细胞都不多。由于凋亡细胞中,DNA的崩解相当快,均在数小时内发生,所以这种情况的出现,提示视网膜神经节细胞发生凋亡的速度不同,每次检测出的凋亡细胞都不会很多。当前研究有较多的证据表明,眼压升高或其他致病途径引起视网膜神经节细胞的轴索损伤及其局部微环境与血供改变,使视神经纤维轴浆流中断,导致靶源性神经营养因子的供给中断,视网膜神经节细胞溃变、凋亡而死亡。

1.2免疫药物的作用

研究发现,正常眼压性青光眼视神经损害的发生与自身免