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视神经炎的发病机制及治疗进展

0视神经炎的发病机制及其治疗

视神经炎的病因是复杂的。最常见的是脱离髓鞘炎、感染和自身免疫性疾病。近年来，文献报告了病毒感染与视神经炎的发病密切相关。其发病机制主要与神经组织肿胀致视神经内部压力增高,轴浆运输受阻局部缺血缺氧相关,神经纤维失代偿而出现部分或全部视神经萎缩,严重影响视功能。近年来,抗病毒药用于视神经炎及其它颅神经病变的临床治疗也有个案报道。采用以激素为主的抗炎、改善微循环、营养神经支持、必要时联用抗生素、抗病毒药等综合治疗方案,文献报道在定期随访时间内显示了良好的安全性和有效性。

1视力长期改善的可能

美国国家卫生研究所组织的多中心视神经炎治疗研究小组1988/1992年进行的一项前瞻性随机研究即视神经炎治疗试验(opticneuritistreatmenttrial,ONTT)得出结论:(1)大剂量静脉注射糖皮质激素再换为口服糖皮质激素可加速视力恢复,但无改善视力的长期效果。(2)仅仅口服糖皮质激素并不改善视力,且能增加复发率。(3)静脉注射皮质类固醇再换为口服类固醇头2a可减少MS(多发性硬化),但在3a后的治疗作用减退。因此,糖皮质激素治疗ON历经近60a,尽管其疗效及预防国内外眼科学界对此仍争论不断,但目前大多数国家仍普遍认为其为治疗ON的首选药物。就激素治疗ON疗效等评估,国内外采用大剂量甲基强的松龙冲击疗法(成人1000mg/d静脉点滴连用3~5d),治疗重症神经系统、自身免疫性疾病获得较好疗效。Hickman等采用Meta-分析方法系统评价了视神经炎相关临床研究指出,激素治疗降低了30d病程内临床症状没有好转的患者的数量,但最终不会引起视力长期的改善。推测视力不能长期改善可能是因为激素治疗太迟而不能提供保护视神经的作用,但有待对超急性期视神经炎进行进一步临床治疗试验来证明。对于单眼患者或者视力丢失轻微的儿童患者,通常采取观察的策略。对于双眼视力丧失严重的儿童不推荐进一步观察,建议予每天15mg/kg甲基强的松龙冲击治疗3d,之后不是必需要口服激素法治疗,但需密切监测病情动态。关于儿童应用大剂量糖皮质激素的安全性,有儿童短期激素治疗后感染水痘死亡病例报道。另外,Brunner等研究了大剂量糖皮质激素治疗对急性视神经炎(n=9)和多发性硬化症(n=21)患者短期和长期记忆功能的影响,结果显示:所有患者表现为长期记忆功能的可逆性损害,然而对短期记忆、注意力和警觉性无影响。关于地塞米松与甲基强的松龙治疗ON的疗效文献报道不一。印度Sethi等,Menon等进行了二者的前瞻性实验研究,用地塞米松冲击疗法(每日100mg/200mg,连用3d)治疗非特异性视神经炎,视力迅速恢复,未见严重副反应。其结论为:地塞米松疗法与美国ONTT推荐的大剂量甲基强的松龙疗法在治疗ON的效果上无显著性差异,但其副作用少,并提出与甲基强的松龙相比,地塞米松更廉价,作为ON的有效治疗药物值得在临床上应用推广,但需大量进一步实验研究证明。国内文献多报道甲基强的松龙疗效好于地塞米松,但缺乏大样本随机对照试验,尚需更有力证据。

国内外报道采用大剂量、长疗程强的松清晨顿服治疗急性ON,初次剂量为100~200mg不等每天2~2.5mg/kg,使体内糖皮质激素浓度维持较高水平,疗程至少3mo,已超过其自然病程49d,有效地控制了炎症,取得满意疗效。故认为口服大剂量强的松是治疗急性ON合理而有效的方案。这些研究均将其疗效与ONTT的研究结论进行比较,认为ONTT采用的强的松剂量较小,每天1mg/kg,疗程较短仅14d,因而难以控制炎症,易出现视神经炎复发。而他们采用大剂量、长疗程,有效地控制了炎症。而Murphy指出,ONTT研究小组对参与试验的患者随访10a后发现,视神经炎复发率单独口服激素组为27%,而用甲基强的松龙冲击疗法后改为口服激素组及口服安慰剂组为13%,因此,ONTT及美国神经眼科协会仍然建议不单独口服激素治疗视神经炎。Pulido等报道对2例双侧免疫相关性视神经炎及玻璃体炎患者4眼玻璃体腔内注射曲安奈德作为辅助治疗,术后视乳头水肿及玻璃体炎症明显减轻,视力稳定或提高。国内刘素芝等给予视乳头无明显变化的急性ON患者曲安奈德、利多卡因球后注射治疗视神经炎,总有效率为97.8%,停药后无反跳现象,认为:曲安奈德治疗急性视神经炎合理有效,且安全性高,副作用小。但均无多中心大样本随机对照试验,需要大量进一步实验研究证明。而Vedula等对糖皮质激素治疗视神经炎相关文献进行了Cochrane系统评价,得出结论,无论以文献中提到的那种激素剂量,予口服或静脉用,都没有确凿证据证明激素治疗视神经炎对恢复视力、视野、对比敏感度有益。

2水磺酸血流动力学治疗视神经炎的抗感染药的联合应用

国内已有报道,病毒感染、自