门诊病历处方书写规范.pptVIP

门诊病历的书写;

;2.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

3.患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。;体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。

对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。;5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。;6.法定传染病，应注明疫情报告情况。

7.门诊患者住院须填写住院证。

8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：;[初诊];⑸初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，尽可能注明复诊医师应注意的事项。（中医师应写中医诊断证型、西医诊断）

⑹处理措施

①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法；

②进一步检查措施或建议；

③休息方式及期限。;[复诊];⑷三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。

⑸诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。

⑹处理措施要求同初诊。

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处方书写规范

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卫生部和国家中医药管理局依据《执业医