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anh联合自体血回输在复杂骨科手术中的应用

不规则的骨科手术通常会导致大量出血。大量异体输血不仅增加了治疗成本，还可能导致出血、血液传播疾病和输血副作用。急性等容性血液稀释(acutnormovdaemichemodilution,ANH)和术中血液回收技术均能减少异体血输入,已被证实为有效安全的方法,但两者单独使用仍不能充分达到血液保护的目的。笔者将两种方法联合用于复杂骨科手术,取得了良好的效果。报道如下。

1数据和方法

1.1病例选择及手术方式检测

收集2010年10月至2011年5月浙江省台州市中心医院收治的骨科择期手术患者40例,ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级。其中男27例,女13例;年龄17~65岁,平均(44.30±14.19)岁。体质量45~78kg,平均(51.7±11.9)kg。行多节段胸和/或腰椎骨折切开复位内固定术17例,骨盆骨折切开复位内固术5例,人工全髋关节置换术5例,股骨加胫骨骨折切开复位内固定13例。均无明显心肺功能障碍及凝血功能异常。

将40例患者按术中输血方式的不同分为对照组和实验组,各20例。对照组男14例,女6例;年龄17~64岁,平均(43.80±13.52)岁;体质量45~71kg,平均(56.75±7.08)kg;行多节段胸和/或腰椎骨折切开复位内固定术9例,骨盆骨折切开复位内固术3例,人工全髋关节置换术2例,股骨加胫骨骨折切开复位内固定6例;术中行自体血液回收。实验组男13例,女7例;年龄21~65岁,平均(44.80±15.16)岁;体质量50~78kg,平均(60.60±7.13)kg;行多节段胸骨盆骨折切开复位内固术2例,人工全髋关节置换术3例,股骨加胫骨骨折切开复位内固定7例;按ANH方法进行血液稀释并行术中血液回收。两组一般情况差异无统计学意义(0.05)。

1.2左桡动脉穿刺

两组患者入手术室后常规开放左肘部贵要静脉(16G),常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏及血氧饱和度(SpO2)。在局部麻醉下做右颈内静脉穿刺置管用于快速输液输血及采血。左桡动脉穿刺置管用于监测平均动脉压(MAP)及抽血测定血气。麻醉前静脉注射阿托品0.5mg,麻醉诱导用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3~5g/kg及罗库溴铵0.8mg/kg,气管插管后行机械通气,吸入氧浓度(FiO2)65%,PETCO2维持35~45mmHg(1mmHg≈0.133kPa)。麻醉维持采用异丙酚靶控输注(靶血浆药物浓度设为3.5g/ml)复合瑞芬太尼0.75~1.0mg/h,并间断给予罗库溴铵,根据术中情况酌情吸入七氟醚,必要时可微泵泵入硝酸甘油以适当控制血压,并通过监测BIS值调整麻醉深度。

1.3血样的采集和吸血

在全身麻醉气管插管后10min待麻醉平稳后行ANH,采用中度稀释[红细胞压积(HCT)在28%左右]。选择右颈内静脉放血,同时在外周静脉输入1∶1等量6%羟乙基淀粉及1∶3乳酸钠林格氏液以维持血容量不变,放血量拟10ml/kg,采用含ACD保养液的采血袋采血并存放于手术室室温下,摇晃均匀,手术结束前或术中需要时回输,输注顺序与采血顺序相反。血液回收使用国产京津自体-3000P血液回收机收集术野出血,在吸血同时注入抗凝剂(0.9%氯化钠注射液500ml+肝素25000U),储血罐预充抗凝剂50~100ml,吸血时调整滴速以保证抗凝剂与吸入血体积比为1∶5。回收的血液经过滤、洗涤、净化及浓缩等处理后回输患者。根据吸引量+纱布吸血量估计术中失血量。在输入自体回收血后血红蛋白(Hb)80g/L或HCT25%,或者出现早期休克症状时酌情输异体血及血浆。

1.4p及hr测定

术中连续监测舒张压(SBP)、收缩压(DBP)、MAP及HR。术前、输血前、术毕及术后24h测HR、MAPHb、HCT、凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血酶时间(APTT)。如果术中出血量较大时临时检测Hb及HCT以指导输血。

2两组麻醉前、术后hb、hct、pt及aptt比较

两组出血量及自体血输入量差异无统计学意义(均P0.05),异体血输血量实验组较对照组明显减少(P0.05),见表1。

两组麻醉前HR、MAP、Hb、HCT、PT及APTT差异均无统计学意义(T≤1.28,均P0.05)。两组输血前Hb及HCT均较麻醉前明显下降,并在术毕及术后显著回升(P0.01)。两组PT及APTT在术毕均较术前明显延长,术后24h与术前差异无统计学意义(T≤1.24,均P0.