甲状腺恶性肿瘤临床路径.docxVIP

二、甲状腺恶性肿瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断甲状腺恶性肿瘤（ICD-10：C73）

行甲状腺恶性肿瘤根治术（ICD-9-CM-3：06.2—06.4伴40.4）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年—月—日 出院日

期：年—月—日 标准住院日：7T4天

日

期

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天（手术前1天）

主

要

诊

疗

工

作

将“甲状腺恶性肿瘤诊疗计划书”交给患者

询问病史及体格检查

完成住院病历和首次病程记录书写

开化验单以及检查单

上级医师查房与术前评估

初步确定诊治方案和特殊检查项目

n上级医师查房

完成术前准备与术前评估

根据体检、B超、CT结果等，术前讨论，确定治疗方案

完成必要的相关科室会诊

申请手术及开手术医嘱

住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等

完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等

向患者及家属交代病情及

手 术安排，

围手术期注意事项

签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书

长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱:外科二级护理常规患者既往基础用药患者既往基础用药重点

长期医嘱:

长期医嘱:

长期医嘱:

外科二级护理常规

患者既往基础用药

患者既往基础用药

重

点

医

嘱

临时医嘱：

术前医嘱：

1）常规准备明日在气管内麻醉下行甲状腺手术

2）备皮

3）术前禁食6小

时、禁饮2小时

4）麻醉前用药

5）备血

术中特殊用药带药

带影像学资料入手术室

预约ICU（视情况而定）

饮食（依据患者情况定）

临时医嘱： 临时医嘱:

血常规、尿常规、便常规+潜血口会诊单

凝血功能、血电解质、肝肾功能、

感染性疾病筛查

甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲

状腺球蛋白、血清降钙素

口心电图、胸片

甲状腺B超，甲状腺核素扫描、

气管正侧位、肺功能、超声心动

图（视患者情况而定）

耳鼻喉科会诊了解声带

必要时行CT检查

□介绍环境

□静脉抽血

□患者活动：无限制

□入院评估

□患者活动：无限制

□饮食：术前晚禁

食、禁饮

□饮食：普食

□饮食：普食

主

□告知患者及家属

要

□指导患者相关检查的配合

□术前指导及皮肤清洁

术前流程及注意

事项

护

□心理支持

□心理支持

理

□术前沐浴、更衣，

工

取下假牙、饰物

作

□术前手术物品准

备

□心理支持（患者及

家属）

病

口无口有，原因：

口无口有，原因：

口无口有，原

情

因：

1.

1.

变

1.

异

2.

2.

2.

记

录

护

±

签

名

医

师

签

名

日期

住院第4-7天（手术日）

住院第5-8天

（术后第1天）

术前与术中

术后

□陪送患者入手术室

□麻醉医师完成麻醉记

□上级医师查房

录

主

口麻醉准备，监测生命体征

□观察病情变化，包括颈部、耳前叩

□完成术后首次病程记

击征及声音情况等

要

□施行手术

录

□观察引流量和性状，视引流情况拔

诊

□保持各引流管通畅

□完成手术记录

除颈部引流管及尿管

疗

□术中行冰冻病理学检查，

□向患者及家属说明手

□检查手术切口，更换敷料

术终常规病理学检查

术情况

工

□分析实验室检验结果

作

□维持水电解质平衡

□住院医师完成常规病程记录

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：（参见左列）

重

点

医

嘱

甲状腺癌常规护理

禁食

临时医嘱：

必要时应用抗菌药物

□

□

□

□

□

甲状腺癌切除术后常规护理

一级护理

禁食

常规雾化吸入Bid

颈部切口引流接负压

□

□

□

□

□

甲状腺癌根治术后常规护理

一级护理

半流食

常规雾化吸入Bid

化痰药

□

术中冰冻检查

袋吸引并记量

尿管接尿袋（视手术时间而定）

化痰药

预防性抗菌药物使用（视情况而定）

临时医嘱：

吸氧

床边备气管切开包

血常规及生化检查（必要时）

无感染证据时停抗菌药物

患者既往基础用药

临时医嘱：

适当补充葡萄糖液和生理盐水液体支持

切口换药，视情况拔除引流

拔除尿管

□健康教育

□体位与活动：平卧，去

□静脉抽血

枕6小时，协助改变体

□饮食：术晨禁食禁饮

位（半坐卧位）

□体位：协助改变体位（取斜坡卧

位）

□告知患者及家属术前流

□按医嘱吸氧、禁食、禁

程及注意事项

饮

□密切观察患者情况

主要

□指导术前注射用药后注

□密切观察患者情况

□疼痛护理

意事项

护理

□疼痛护理

□留置管道护理及指导（尿管、颈

□陪送患者入手术室

部引流管）

工作

□留置管道护理及指导

□术中按需留置尿管

□遵医嘱拔除尿管

□心理支持（患者及家

□心理支持（患者及家属）

属）

□饮食指导

□生活护理（一级护理）

□心理支持

病情

口无口有，原因：

口无口有，原因：

变异

1.

1.

记录

2.

2