医疗保障局行政相对人法律风险防控制度清单.docxVIP

医疗保障局行政相对人法律风险防控制度清单

序号

行政

相对人

违法风险点

违法风险点释义或典型表现

风险等级

行政处罚依据

责任单位

防控措施

1

定点医疗机构

分解住院、挂床住院

分解住院是指医疗机构为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。

高

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、第四十三条

各级医保保障部门

1.加大宣传力度。通过多种形式和渠道，对违法风险点广泛宣传，使尊法、学法、守法、用法成为自觉行动，人人争做医保基金的守护者。

2.推行智能监控。在医疗保障信息化系统中构建智能监控模块，内置医保基金使用常用的审核算法和大数据分析功能，对于可能存在的违法苗头做到提前发现、提前防范。

3.强化事前提示告知。围绕欺诈骗保等高风险违法事项提前介入，实施违法风险点“提示告知”的行政指导工作，降低违法行为发生率。

4.重视事中警示告知。在行政执法中，发现行政相对人有违法违规的苗头后，实施“警示告知”的行政指导工作，及时化解违法风险。

5.注意事后整改回访。在对行政违法行为处理完毕后，提出具体整改建议，定期进行整改回访和行政指导。

挂床住院主要指定点医疗机构虚构诊疗文书或病人长期不在床住院，但发生医疗费用并纳入医保结算的行为。

2

定点医药机构

违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务

过度诊疗过度检查是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。

分解处方是指应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分多次就诊或分多张处方完成，以收取更多服务费用的行为。

超量开药是指超过规定剂量开药的行为。

重复开药是指医疗服务提供方违反临床用药指南或规则，为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。

3

定点医药机构

重复收费、超标准收费、分解项目收费

重复收费是指医疗服务提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。

超标准收费是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省、市、县（区）相关部门规定的价格标准。

分解项目收费是指医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。

4

定点医药机构

串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的行为是指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

高

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、第四十三条

各级医保保障部门

1.加大宣传力度。通过多种媒体形式和渠道，对违法风险点广泛宣传，使尊法、学法、守法、用法成为自觉行动，人人争做医保基金的守护者。

2.推行智能监控。在医疗保障信息化系统中构建智能监控模块，内置医保基金使用常用的审核算法和大数据分析功能，对于可能存在的违法苗头做到提前发现、提前防范。

3.强化事前提示告知。围绕欺诈骗保等高风险违法事项提前介入，实施违法风险点“提示告知”的行政指导工作，降低违法行为发生率。

4.重视事中警示告知。在行政执法中，发现行政相对人有违法违规苗头后，实施违法风险点“警示告知”的行政指导工作，及时化解违法风险。

5.注意事后整改回访。在对行政违法行为处理完毕后，提出具体整改建议，定期进行整改回访和行政指导。

5

定点医药机构

为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利

转卖药品是指部分参保人员利用自身享受的医疗保障待遇。购入药品卖给药品销售中介获得利益，销售中介再通过各种途径将药品转卖的行为。定点医药机构不得为转卖药品提供便利。

6

定点医药机构

将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。

7

定点医药机构

造成医疗保障基金损失的其他违法行为

如：违规为非定点医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利等行为。

8

定点医药机构

未建立医疗保障基金使用内部管理制度，

没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作

管理制度是医药机构实施管理的行为准则。医疗保障基金使用内部管理制度包括医保基金管理、就医管理、结算管理、信息管理、质量管理等方面的管理制度。

中

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条、第四十三条

各级医疗保障部门

1.加大宣传力度。通过多种媒体形式和渠道，对违法风险点广泛宣传，使尊法、学法、守法、用法成为自觉行动，人人争